Выпот плевральный лечение

Симптомы и лечение плеврального выпота

Патологическое накопление жидкостей в плевральной полости – это плевральный выпот. В зависимости от того, что является основным фактором формирования выпотов, идентифицируют транссудаты и экссудаты.

Оглавление:

Заболевание диагностируют более чем у 20% больных с ОРИТ. Учитывая его высокую степень поражения и критическую опасность для жизни, следует как можно раньше начинать диагностику и лечение.

Эпидемиология

Плевральный выпот массивного типа с резкой и выраженной одышкой может оказаться причиной помещения больного в стационар, в остальных ситуациях это осложнение.

Следует отметить, что:

  • при устойчивых проблемах с функцией легких он идентифицируется у 40%;
  • при воспалении легочной области – у 40-60%;
  • при кардиальной недостаточности сердечного типа – у 50%;
  • при ВИЧ-инфекциях — у 8-28% больных.

Выпот в плевральной полости может сформироваться при увеличенной степени проницаемости листков плеврального типа, обструктивных процессах в лимфатических путях оттока. На увеличение эпидемиологических показателей может влиять уменьшение критического давления гемологической плазмы, увеличение показателей давления в области легочных капилляров и уменьшение отрицательного давления внутри плевры.

Для того чтобы справиться с плевральным выпотом и свести к минимуму степень его поражения, необходимо обладать полноценной информацией о причинах, приведших к патологическому состоянию.

Факторы образования патологии

Учитывая, что плевральный выпот провоцируют транссудаты и экссудаты, следует отметить, что первые не подразумевают тщательных обследований и лечения. Вторые же представляют гораздо большую опасность, как и двусторонние типы выпотов.

Экссудат могут провоцировать местные процессы, увеличивающие степень проницаемости капилляров. Они провоцируют степень пропотевамости белка, жидкостей, клеток и составляющих плазмы крови. Происходят представленные процессы через тонкую стенку легких. Чаще всего плевральный выпот оказывается отягощающим последствием воспаления легких, легочной полости, онкологических новообразований. Провоцировать представленное состояние может эмболия легочных артерий, вирусная инфекция и туберкулез.

Еще один агрессивный фактор – это синдром желтых ногтей, причина которого заключается в экссудативных плевральных выпотах хронического типа.

Влиять на представленный процесс могут лимфатические отеки и дистрофические изменения ногтей, которые приобретают желтый оттенок и формируются в рамках дестабилизации дренажной работы сосудов лимфатического типа.

В перечне причин следует отметить хилоторакс, являющийся хилезным выпотом. Он приобретает молочно-белый оттенок с повышенным соотношением триглицеридов. Спровоцирован хилоторакс онкологическим (лимфоматозным) или механическим повреждением грудных протоков. Для лучшего понимания заболевания и идентификации поражения полости, следует знать все о том, каковы симптомы и как лечить плевральный выпот.

Симптомы

В некоторых случаях плевральный выпот не сопровождают никакие симптомы. Их идентифицируют в рамках рентгенографического обследования или при физикальном изучении области грудины и сопряженной с ней полости. В других случаях формируются следующие проявления:

  • тотальная одышка;
  • плевритические болезненные ощущения в области грудины;
  • при физикальном обследовании симптомы указывают на искажение ощущений при перкуссии;
  • усугубление респираторных шумов на проблемной стороне;
  • отсутствие дрожания голоса.

Последние симптомы могут быть спровоцированы изменением толщины плевры. Респираторный процесс становится поверхностным и частым. Следует отметить, что шум трения в полости плевры достаточно редкий. Однако это один из классических признаков, степень выраженности которого может колебаться от непостоянных отзвуков, которые совпадают с респирацией, до форсированного трения.

Плевральный и перикардиальный шум могут изменяться в рамках кардиальных сокращений, что свидетельствует о том, что плевральный выпот находится на одной из последних стадий развития. Для того чтобы поставить вынести точный с медицинской точки зрения вердикт и назначить лечение плевральной полости, требуется провести соответствующую диагностику.

Диагностические меры

В рамках диагностики при подозрении на выпот плеврального типа большое значение имеет изучение истории болезни и физикальный осмотр. Если пациент ранее сталкивался с воспалением легких или другими проблемами легочной полости, следует большее внимание уделить визуальному обследованию грудной клетки. Это позволит идентифицировать, в какой области происходит воспаление и насколько активен выпот.

После завершения осмотра, необходимо перейти к сдаче соответствующих анализов. Речь идет об анализе крови, мочи, кала и мокроты. Анализу мокроты необходимо уделить особенное внимание, потому что по нему возможно идентифицировать наличие или отсутствие патогенных раздражителей в плевральной полости и то, каким должно быть лечение.

Если анализ мокроты неинформативен, пульмонолог может настоять на применении пункционного обследования. Оно позволяет изъять жидкость направленно из пораженной области, что делает осуществление анализа и его результаты на 100% верными. Наибольшая необходимость пункции отмечается в тех случаях, когда выпот плеврального типа сформировался впервые, имеет неясное происхождение.

Следует отметить, что при необходимости повторного проведения пункции, жидкость берут из того же участка. Помимо диагностических преимуществ, можно выделить и положительное влияние на лечение пункционного обследования, в результате которого у больного из области легких и плевральной полости выкачивают значительные жидкостные скопления. О других, более точных диагностических мерах, далее.

Инструментальные методы обследования окажутся гораздо более информативными. Речь идет о следующих мероприятиях:

  • рентгенограмма грудной клетки, на которой очевидна пораженная область, а степень затемнения идентифицирует уровень жидкости в плевральной части;
  • КТ и МРТ применяются в наиболее проблемных ситуациях, когда выпот плеврального типа сформировался впервые и имеет тревожные, критические симптомы;
  • спирография, обследование бронхов и другие обследования проводят при подозрении на распространение патологии и необходимости определения особенностей выпота.

Важным при осуществлении диагностических обследований является их периодичность. При плевральном выпоте необходим постоянный контроль состояния. В связи с этим рекомендуется проводить исследования на начальном этапе (когда проявились первичные симптомы патологии), после 3-4 недель с момента старта лечения и после его завершения, спустя 2-3 недели.

При подобном подходе можно будет контролировать не только течение недуга и предупредить возможность развития осложнений, но и справиться с другими отрицательными процессами, вероятность формирования которых велика. О том, как осуществляется лечение далее.

Основы восстановительного процесса

Требуется терапия ведущего заболевания. Болезненные ощущения в плевральной области позволяет купировать использование анальгетиков перорального типа, но иногда необходимо осуществить короткий курс опиоидов, которые используются так же, как и анальгетики.

Для выпотов симптоматического типа достаточное лечение – это проведение пункции в плевральной области с извлечением отрицательного экссудата. Операция может быть осуществлена в случае повторного накопления жидкости. Важно отметить, что единовременно удалять больше 1,5 литров жидкости плеврального типа недопустимо, потому что это может спровоцировать тотальный отек легких. Представленный патологический процесс происходит вследствие форсированного расширения альвеолярной области, которая сдавливается жидкостью.

Рецидивирующие выпоты хронического типа, сопровождающиеся клиническими проявлениями, получится пролечить применением устойчивого дренажа плевральной области. Не менее эффективными в представленном плане окажутся периодические пункции плеврального типа. Выпоты, фактором развития которых являются онкологические опухоли и воспаление легких, могут нуждаться в дополнительном специальном лечении.

Медикаментозная терапия

Универсальным и наиболее эффективным восстановительным методом является лечение за счет медикаментов. В рамках парапневмонического плеврального выпота без осложнений за больным наблюдают и указывают на необходимость внедрения антимикробной терапии. Следует отметить, что:

  • лечение пациентов с внебольничной формой воспаления легких следует осуществлять при помощи ингибитор-протекционных пенициллинов или цефалоспоринов 2 и 3 поколения;
  • если присутствует подозрение на разрастание анаэробной флоры, возникает необходимость в комбинированной терапии, в рамках которой используют клидамицин или метродиназолом, кабапенемы;
  • к антибиотическим компонентам, которые попадают непосредственно в плевральную область, причисляют: метродиназол, пенициллин, клидамицин, цефтриаксон и ванкомицин.

Если заболевание было диагностировано на поздней стадии и медикаментозные средства оказываются неэффективными, имеет смысл прибегнуть к дополнительным мерам восстановления. Дополнительное восстановление подразумевает осуществление хирургической операции. В рамках представленного вмешательства из грудинной и плевральной области откачивают скопившуюся жидкость. Представленный терапевтический метод является наиболее эффективным из всех, применяемых на сегодняшний день.

Однако операция сопряжена с определенным риском – вплоть до смертельного исхода. Это относится к тем, чей организм находится в крайней степени истощения, людям старше 55 лет и детям младше 12 лет. В случае с беременными женщинами и кормящими матерями операцию проводить не рекомендуется. Она допустима только в экстренных ситуациях, когда хирургия является единственным шансом справиться с плевральным выпотом.

Осложнения и последствия

Прогноз и присоединение осложнений в рамках плеврального выпота находится в прямой зависимости от того состояния, которое спровоцировало патологию. Если скопление жидкости в плевральной области сопряжено с туберкулезом или воспаление легких, следует ожидать критических последствий со стороны дыхательной системы. Это может оказаться эмфизема легкого, дыхательная недостаточность и другие респираторные проблемы.

Могут формироваться осложнения, связанные с работой кардиальной системы. Речь идет о приступах тахикардии, учащении или замедлении сердечного ритма, легочное сердце. Если же патологическое состояние сопряжено с болезнями иммунодефицита – ВИЧ и другими инфекциями – вероятен летальный исход. Исключить представленные осложнения или облегчить их течение помогут профилактические мероприятия. Они направлены на восстановление организма, улучшение иммунитета и оптимизацию обмена веществ.

Профилактические меры

Для того чтобы добиться улучшения состояния здоровья при выпоте плевральном, необходимо соблюдать следующие меры:

  • исключить формирование заболеваний, усугубляющих общее состояние больного: пневмония, проблемы с сердцем, ВИЧ и другие инфекции, опасные для жизни;
  • вести здоровый образ жизни, в рамках которого недопустимо употреблять алкоголь, использовать сигареты и наркотические компоненты;
  • использовать витаминные комплексы, минеральные и другие компоненты, обогащающие организм.

Для восстановления иммунитета и оптимизации обмена веществ следует воспользоваться специальной диетой. Она подразумевает употребление сезонных овощей и фруктов, натуральных белков, жиров и углеводов.

Важно, чтобы питание оставалось полноценным, что позволит укрепить здоровье человека .

Для того чтобы принимаемые витамины и полезные компоненты быстрее усваивались организмом, следует вести активный образ жизни. Это подразумевает ежедневную утреннюю зарядку, пешие прогулки (желательно, утренние), постоянное проветривание и закаливание. Также следует употреблять чаи на основе трав и лекарственных растений.

При подобном подходе человек сможет максимально быстро восстановиться после плеврального выпота и не бояться осложнений и других критических последствий. При представленной патологии особенное внимание следует уделять своевременной диагностике и восстановительному процессу. Обозначенный комплекс мер позволит сохранить 100% жизнедеятельность.

Рекомендуем прочитать

Плевральная полость

Астма смертельна

Кардиальная астма

Комментарии

Полезный совет

Цитрусовые помогают укрепить иммунитет, однако их не всегда разрешается употреблять при заболеваниях легких. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом для уточнения.

Онлайн-тесты здоровья легких

Не нашли ответа

Задайте Ваш вопрос нашему эксперту.

© 2017– Все права защищены

Все о здоровье легких и органов дыхания

Информация на сайте предоставлена исключительно в справочных целях. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу!

Источник: http://yadishu.com/drugie-zabolevaniya/plevrit/plevralnyiy-vyipot.html

Плевральный выпот

Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей. Кроме того, ПВ могут формироваться при ряде системных патологических процессов.

В большинстве случаев причину ПВ удаётся установить при полноценном сборе анамнеза, физическом обследовании и проведении необходимых исследований.

Особое внимание следует обратить на наличие у больного в недавнем прошлом инфекции дыхательных путей, симптомов патологии сердца, почек и печени, профессиональные вредности (например, контакт с асбестом), контакт с туберкулёзными больными, наличие факторов риска тромбоэмболии.

Основные причины ПВ:

  • пневмония (парапневмонический плеврит);
  • туберкулёз;
  • инфаркт лёгкого;
  • злокачественная опухоль;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • поддиафрагмальное заболевание (абсцесс, панкреатит и др.).

Симптомы плеврального выпота

Симптомы плеврита часто предшествуют развитию выпота, особенно у пациентов с пневмонией, инфарктом лёгкого или заболеванием соединительной ткани. Однако появление плеврального выпота может быть внезапным. Единственной жалобой больных с плевральным выпотом служит одышка, выраженность которой зависит от скорости и объёма накопления жидкости.

Диагностика плевральных выпотов проходи два этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление этиологии выпота. Клинические признаки начального периода плевральных выпотов определяются характером основного заболевания.

Инфекционные плевриты: бактериальные (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) – парапневмонические и метапневмонические; туберкулезные; риккетсиозные; протозойные (амебы); грибковые; паразитарные (эхинококк); вирусные.

Неинфекционные (асептические) плевриты: опухолевые (канцероматоз плевры); аллергические (при аллергозах); при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, склеродермия); при тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркте лёгкого (дисциркуляторные); травматические – травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия; при инфаркте миокарда (синдром Дресслера); ферментогенные (панкреатогенные); уремические; при геморрагических диатезах; при периодической болезни.

При возникновении одышки и боли в грудной клетке, обязательно обратитесь к врачу.

Лечение плеврального выпота

Проводится лечение основного заболевания; собственно выпот не требует лечения, если является бессимптомным, так как многие из них разрешаются спонтанно, особенно возникшие вследствие неосложненных пневмоний, тромбоэмболии легочной артерии и хирургических вмешательств. Плевритическая боль обычно купируется приемом пероральных анальгетиков, лишь в некоторых случаях требуется проведение короткого курса пероральных опиоидов.

Пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата — достаточное лечение для многих симптоматических выпотов и может выполняться повторно при повторном накоплении жидкости. Удаление более 1,5 л плевральной жидкости одновременно недопустимо, поскольку это может привести к отеку легких вследствие быстрого расширения альвеол, ранее сдавленных жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, могут лечиться путем периодических плевральных пункций или установкой постоянного дренажа плевральной полости. Выпоты, вызванные пневмонией и злокачественными новообразованиями, могут требовать проведения дополнительного специального лечения.

Хроническая эмпиема, бронхоплевральный свищ, сепсис, пневмоторакс при негерметичности системы плевроцентеза.

Профилактика плеврального выпота

Лечебную аспирацию плевральной жидкости проводят для уменьшения одышки, но следует помнить, что не рекомендовано эвакуировать за 1 раз более 1,5 л. жидкости, поскольку существует небольшой риск развития или рецидива отёка лёгких. До постановки диагноза не следует полностью удалять плевральную жидкость, поскольку это может помешать проведению биопсии до повторного накопления выпота. При лечении причины (например, ХСН, пневмонии, ТЭЛА или поддиафрагмального абсцесса) часто отмечают рассасывание ПВ.

Терапия:

Войти с помощью:

Войти с помощью:

Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления. Описанные методы диагностики, лечения, рецепты народной медицины и т.д. самостоятельно использовать не рекомендуется. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Источник: http://www.likar.info/bolezni/Plevralnyj-vypot/

Спросите доктора!

Болезни, консультации, диагностика и лечение

Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита

Легкие со всех сторон окружены плотной соединительной тканью – плеврой, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение и расправление во время вдоха и выдоха. Эта своеобразная сумка состоит из двух листков – наружного (париетального) и внутреннего (висцерального). Между ними есть небольшое количество постоянно обновляющееся стерильной жидкости, благодаря которой листки плевры скользят относительно друг друга.

При некоторых заболеваниях легких и других органов объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Образуется плевральный выпот. Если причиной его появления становится воспаление листков плевры, такой выпот называют плевритом. Скопление жидкости в полости плевры встречается довольно часто. Это не самостоятельное заболевание, а лишь осложнение какого-то патологического процесса. Поэтому плевральный выпот и его частный случай – плеврит требуют тщательной диагностики.

Формы плеврита

При таком состоянии как плеврит симптомы определяются количеством жидкости в плевральной полости. Если ее больше, чем в норме, говорят об экссудативной (выпотной) форме заболевания. Обычно она возникает в начале болезни. Постепенно жидкость рассасывается, на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующего в свертывании крови – фибрина. Возникает фибринозный, или сухой плеврит. При воспалении выпота изначально может быть мало.

Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:

  • серозный (прозрачная жидкость);
  • серозно-фибринозный (с примесью фибриногена и фибрина);
  • гнойный (содержит воспалительные клетки – лейкоциты);
  • гнилостный (вызван анаэробной микрофлорой, в нем определяются распавшиеся ткани);
  • геморрагический (с примесью крови);
  • хилезный (содержит жир, связан с патологией лимфатических сосудов).

Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.

В зависимости от расположения патологического очага различают:

  • верхушечный (апикальный) плеврит,
  • расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
  • диафрагмальный;
  • в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
  • смешанные формы.

Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.

Причины

При таком состоянии как плеврит симптомы неспецифичны, то есть мало зависят от причины болезни. Однако этиология во многом определяет тактику лечения, поэтому важно ее вовремя определить.

Чем может быть вызван плеврит или плевральный выпот:

  • Главная причина скопления жидкости – туберкулез легких или лимфоузлов, расположенных в грудной полости.
  • На втором месте – пневмония (воспаление легких) и ее осложнения (абсцесс легкого, эмпиема плевры).
  • Другие инфекционные заболевания органов грудной клетки, вызванные бактериями, грибами, вирусами, микоплазмой, риккетсией, легионеллой или хламидией.
  • Злокачественные опухоли, поражающие саму плевру или другие органы: метастазы новообразований разной локализации, мезотелиома плевры, рак легких, лейкоз, саркома Капоши, лимфома.
  • Болезни пищеварительных органов, сопровождающиеся выраженным воспалением: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный или внутрипеченочный абсцесс.
  • Многие болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
  • Поражение плевры, вызванное употреблением лекарственных препаратов: амиодарон (кордарон), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и другие.
  • Синдром Дресслера – аллергическое воспаление перикарда, которое может сопровождаться плевритом и возникает при инфаркте, после операций на сердце или в результате травмы грудной клетки.
  • Тяжелая почечная недостаточность.

Клинические проявления

Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.

Главная жалоба – боль в грудной клетке. Она имеет такие характеристики:

  • возникает внезапно;
  • усиливается при кашле и глубоком вдохе;
  • нередко ограничивает движения (больной не может лечь на спину из-за боли);
  • острая, колющая;
  • может ослабевать в положении лежа на больном боку;
  • часто сопровождается сильным сухим кашлем.

При накоплении жидкости между листками плевры они расходятся, и боль ослабевает. Однако нарастает сдавление легочной ткани, что ведет к появлению и усилению одышки.

При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.

Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.

Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.

При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:

  • вынужденная поза лежа на больном боку или наклонившись в эту сторону;
  • отставание половины грудной клетки при дыхании;
  • частое поверхностное дыхание;
  • может определяться болезненность мышц надплечий;
  • шум трения плевры при сухом плеврите;
  • притупление перкуторного звука при выпотном плеврите
  • ослабление дыхания при аускультации (прослушивании) на стороне поражения.

Вероятные осложнения плеврита:

  • спайки и ограничение подвижности легкого;
  • дыхательная недостаточность;
  • эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).

Диагностика

Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.

Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.

Основа диагностики плеврита – плевральная пункция и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:

  • белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
  • соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
  • соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
  • положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
  • эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
  • амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
  • рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.

В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).

Рентгенограмма при плеврите

  • рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
  • оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
  • ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
  • торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.

Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).

Лечение

Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.

Если у пациента имеется сухой плеврит, симптомы можно облегчить путем бинтования грудной клетки эластическим бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы прижать раздраженные листки плевры и обездвижить их. Чтобы избежать сдавления тканей, необходимо перебинтовывать грудь дважды в день.

Жидкость в плевральной полости, особенно при ее большом количестве, удаляют с помощью плевральной пункции. После взятия пробы на анализ оставшуюся жидкость постепенно удаляют с помощью вакуумного пластикового пакета с вентилем и шприцом. Эвакуацию выпота нужно проводить медленно, чтобы не вызвать резкого снижения давления.

При воспалительной природе плеврита назначают антибиотики. Так как результат плевральной пункции, позволяющий определить чувствительность возбудителя болезни к антимикробным средствам, готов только через несколько дней, терапию начинают эмпирически, то есть основываясь на данных статистики и медицинских исследований о наиболее вероятной чувствительности.

Основные группы антибиотиков:

  • защищенные пенициллины (амоксиклав);
  • цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
  • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).

Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).

При сухом плеврите в начале болезни можно использовать спиртовые компрессы на пораженную область, а также электрофорез с хлоридом кальция. Физиолечение при экссудативном плеврите может быть назначено при рассасывании жидкости – парафиновые аппликации, электрофорез с хлоридом кальция, лечение магнитным полем. Затем назначается массаж грудной клетки.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Краснодарский край, Крым, побережье Азовского моря).

Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту:

Источник: http://ask-doctors.ru/prichiny-simptomy-i-lechenie-plevralnogo-vypota-i-plevrita/

Плевральный выпот

Описание:

Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей. Кроме того, ПВ могут формироваться при ряде системных патологических процессов. Сообщается, что

к возникновению ПВ могут приводить более 80 различных заболеваний. Поэтому уместно рассматривать ПВ как клинический синдром, осложняющий развитие ряда патологических процессов. Появление ПВ всегда является признаком неблагоприятного течения основного заболевания, а симптоматика плеврального выпота становится ведущей в клинической картине заболевания. Достоверная статистика о распространенности ПВ в Украине отсутствует вследствие их преимущественно вторичного генеза. Последние данные исследований среди пациентов с фтизио-пульмонологической патологией и наличием ПВ показывают, что наиболее частыми причинами их возникновения являются воспалительные процессы, в том числе инфекционные, среди последних преобладают пневмонии

и туберкулез. Высокий удельный вес имеют эмпиемы плевры различной природы и плевриты опухолевого генеза, несколько меньше распространены кардиогенные ПВ. Следует отметить, что структура ПВ в зависимости от их этиологии очень разнится в странах с различным социально-экономическим уровнем развития и среди населения территорий с различными эпидемиологическими характеристиками.

Симптомы Плеврального выпота:

Клинические проявления ПВ определяются характером основного заболевания и объемом выпота. Воспалительные выпоты (истинные плевриты) формируются на фоне воспалительного процесса и начинаются с характерного синдрома сухого плеврита (острая боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, чиханье; часто ощущается непосредственно в области поражения костальной плевры). Ведущие клинические жалобы у больных – боли в грудной клетке, непродуктивный кашель и одышка различной степени выраженности.

В случае развития ПВ и нарастания его объема больные отмечают ощущение тяжести в боку и одышку при значительном количестве жидкости. Массивные ПВ, достигающие объема 5-6 л, могут вызывать тяжелые нарушения гемодинамики, требующие срочной декомпрессии легкого. Гемодинамические нарушения при этом обусловлены вазоконстрикцией в спавшемся легком в результате гиповентиляции, смещением средостения в сторону здорового легкого с его компрессией, уменьшением венозного возврата к сердцу в результате повышения внутриплеврального и внутримедиастинального давления и снижением сердечного выброса. У больных регистрируются значительная тахикардия и прогрессирующая артериальная гипотензия с симптомами тканевой гипоксии.

При значительных выпотах больные принимают вынужденное сидячее положение или лежат на больном боку, таким образом уменьшая давление на средостение.

При осмотре отмечаются некоторое расширение и выбухание межреберных промежутков. Нарастающий объем жидкости оттесняет легкое кпереди и вверх, вследствие чего слой жидкости сзади становится более толстым, что при перкуссии очерчивает верхний край жидкости в виде линии Дамуазо, верхняя точка которой приходится на лопаточную линию. Над выпотом определяется тупой перкуторный звук. Важным клиническим симптомом наличия свободной жидкости является неподвижность нижнего легочного края. При значительных выпотах границы относительной сердечной тупости смещаются в здоровую сторону. Границу относительной сердечной тупости на стороне выпота можно установить с помощью метода аускультативной перкуссии. При аускультации над выпотом определяется ослабление или исчезновение дыхательных шумов, голосового дрожания и бронхофонии, однако при плевральных сращениях в зоне выпота эти симптомы могут отсутствовать. Непосредственно над выпотом может выслушиваться бронхиальное дыхание.

Важным признаком ПВ является смещение органов средостения. При парапневмонических плевритах средостение смещается в здоровую сторону. При выпоте, который сочетается с ателектазом или с пневмоциррозом, – в сторону поражения. Смещение органов средостения в сторону поражения при вторичном опухолевом плеврите при раке легкого является неблагоприятным прогностическим признаком.

Существенным моментом является сочетание симптомов ПВ и симптомов основного заболевания.

Плевральный выпот на рентгенограмме

Причины Плеврального выпота:

Как уже упоминалось, причиной ПВ является множество различных патологических процессов. Можно выделить такие основные виды: воспалительные инфекционной природы и иммунопатологического генеза, выпоты опухолевого происхождения, травматические, выпоты транссудативного характера при сердечной патологии, диспротеинемиях и тромбоэмболиях. Редкими причинами развития ПВ являются саркоидоз, синдром желтых ногтей, острый диффузный гломерулонефрит и некоторые другие состояния. В настоящее время возрастает представленность истинных плевритов туберкулезной природы.

Лечение Плеврального выпота:

Лечение больных с ПВ включает общую консервативную этиопатогенетическую терапию и, при необходимости, местное лечение, направленное на эвакуацию жидкости из плевральной полости.

Однако во всех случаях при больших выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется срочная декомпрессия легкого. Жидкость удаляют до нормализации АД и уменьшения тахикардии. Одномоментное удаление чрезмерно большого количества объема плевральной жидкости (более 3 л) может привести к развитию одностороннего отека быстро расправившегося легкого, с тяжелыми нарушениями газообмена. В данных случаях показана оксигенотерапия. Мерой профилактики этого осложнения служит создание условий для постепенного расправления легкого после длительного коллапса.

Повторный торакоцентез с максимальной эвакуацией жидкости широко используется при ПВ различной этиологии, особенно инфекционных, с целью профилактики плевральных сращений.

В части случаев, при небольшом количестве выпота без признаков нарушения гемодинамики и четко установленной этиологии заболевания, вызвавшего появление ПВ, можно использовать лишь консервативную терапию с обязательным рентгенологическим контролем через 7-10 дней. При отсутствии положительной динамики показано проведение торакоцентеза.

При нахождении пациентов в терапевтическом стационаре мы рекомендуем повторные плевральные пункции с аспирацией содержимого полости и вводом интраплеврально соответствующих медикаментов на фоне общей консервативной терапии. Особенно это важно в тех случаях, когда этиология заболевания неизвестна, а плевральная пункция имеет не только лечебный, но и диагностический аспект. Добиваться тотального удаления жидкости не стоит, так как в определенном проценте случаев может возникать ятрогенный пневмоторакс, который потребует дренирования плевральной полости.

Если в течениедней этиология заболевания остается неустановленной и жидкость продолжает накапливаться в плевральной полости, то целесообразным является перевод больного в торакальное отделение для проведения инструментальных методов диагностики и лечения.

При наличии длительно существующей многокарманной полости мы рекомендуем проведение чрескожной трансторакальной биопсии париетальной плевры с аспирацией экссудата и проведением (или без него при небольшом количестве ПВ) микродренирования или дренирования плевральной полости. Установка дренажа позволяет максимально эвакуировать плевральную жидкость, безопасно вводить лекарственные средства интраплеврально, а также осуществлять активную аспирацию содержимого. Дренаж удаляется, если в течение суток по нему аспирируется не болеемл содержимого плевральной полости.

При наличии значительного по объему ПВ целесообразным является проведение торакоскопии или видеоторакоскопии, которые позволяют уточнить природу заболевания, разрушить интраплевральные сращения, превращая многокарманную полость в монополость, а также установить дренаж для введения лекарственных препаратов и осуществить активную аспирацию.

При хронических ПВ, когда добиться прекращения экссудации не удается и есть угроза развития плеврогенного цирроза легкого, перехода процесса в вялотекущую эмпиему плевры, показано выполнение оперативного вмешательства – плеврэктомии с декортикацией легкого.

При наличии у пациента ПВ опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, выпота при синдроме желтых ногтей, а также в некоторых случаях при недостаточности кровообращения показано проведение химического плевродеза. Обязательным условием выполнения данной процедуры является возможность полного расправления спавшегося легкого. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время используются тетрациклин, доксициклин, блеомицин, тальк.

При наличии у больного хилоторакса и неэффективности дренирования плевральной полости показана торакотомия с лигированием грудного лимфатического протока.

Источник: http://www.24farm.ru/pulmonologiya/plevralnij_vipot/

Плевральный выпот: симптомы, диагностика, причины, лечение

Симптомы и признаки плеврального выпота

Основные признаки плеврального выпота следующие:

  • Одышка.
  • Ощущение дискомфорта или тяжести в грудной клетке.
  • Симптомы злокачественного процесса: потеря аппетита, снижение веса тела.
  • Симптомы инфекции: лихорадка, кашель с мокротой, ночные поты.

Тяжесть зависит от:

  • скорости развития патологического процесса (например, при травме);
  • наличия гемодинамических нарушений (гипотензия, тахикардия);
  • наличия гипоксии и дыхательной недостаточности;
  • предшествующих заболеваний (например, сердечная недостаточность, ХОБЛ).

Лабораторные и инструментальные исследования плеврального выпота

Диагностическая аспирация: в идеале перед ее проведением необходимо выполнить УЗИ с целью определения места пункции, так как легкое по мере сдавления подтягивает кверху диафрагму, что нарушает расположение традиционных анатомических ориентиров, используемых при пункции.

Полученный аспират в объеме 50 мл направляют на исследования.

Микроскопическое, микробиологическое исследования.

Мутный цвет выпота, наличие нейтрофилов при микроскопии указывает на инфекцию. Плевральный выпот с примесью крови чаще всего указывает на опухоль или гемоторакс (проверяют гематокрит в аспирированной жидкости: если >Уг гематокрита крови, подозревают гемоторакс. Окраска по Цилю-Нильсену, для выявления кислотоустойчивых бактерий (положительны только в 20% случаев туберкулеза плевры).

Посев на бактерии и плевральной жидкости для выявления микобактерий туберкулеза.

Цитология. При первичных и метастатических опухолях. Положительный результат наблюдают у 60% пациентов, отрицательный результат исследования не исключает наличие опухоли.

Биопсию плевры выполняют при подозрении на опухоль или туберкулез.

КТ с контрастированием помогает провести дифференциальную диагностику между злокачественными новообразованиями, утолщением плевры, мезотелиомой и легочными заболеваниями.

Лечение плеврального выпота

1. При остром процессе стабилизируют пациента и затем устанавливают плевральный дренаж.

2. При хроническом процессе устанавливают диагноз и проводят

Остро возникший массивный плевральный выпот

  • Проводят оксигенотерапию.
  • Обеспечивают венозный доступ: с помощью периферического венозного катетера большого диаметра или путем катетеризации внутренней яремной вены. При возникновении трудностей с катетеризацией центральной вены не предпринимают дальнейших попыток и используют периферический венозный доступ. Катетеризируют внутреннюю яремную вену на здоровой стороне. Двустороннее повреждение легких резко ухудшает состояние пациента.
  • Берут кровь для OAK, коагулограммы и экстренного определения групповой и резус-принадлежности.
  • Корректируют коагулопатию.
  • Восстанавливают внутрисосудистый объем: при низком АД и тахикардии внутривенно вводят первоначально 500 мл кристаплоидного или коллоидного раствора, затем объем инфузионной терапии будет определять объем выпота в плевральную полость.
  • Устанавливают плевральный дренаж. Дренаж должен быть всегда открыт, что позволяет экссудату свободно стекать в резервуар; следует фиксировать объем дренированной жидкости.

Показания для консультации специалиста

  • Пациента с травматическим гемотораксом должен осмотреть кардиоторакальный хирург.
  • Пациента с гемотораксом, возникшим при проведении инвазивных манипуляций, осматривает специалист в случае шока и/или при продолжающемся серьезном кровотечении, требующем трансфузии крови со скоростью более 1 дозы каждые 4 ч.
  • В случае любого сомнения консультируются с хирургом.

Практические положения

Ограничение подвижности одной половины грудной клетки обычно наблюдается на стороне поражения (скопление жидкости, инфекционный процесс, пневмоторакс).

Хронический массивный плевральный выпот

Одностороннее накопление жидкости в плевральной полости может происходить в течение недель и даже месяцев. Наиболее частые причины — злокачественные заболевания, эмпиема плевры, туберкулез, аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит), асцит на фоне цирроза печени.

Жидкость может быть дренирована путем повторных пункций с удалением не более 1 л в сутки или методом постоянного дренирования с помощью плеврального дренажа малого диаметра, который следует периодически зажимать с тем, чтобы не удалить более 1,5 л жидкости за сутки. Дренирование большего объема жидкости может привести к возникновению реперфузионого отека легких. При быстром скоплении геморрагического выпота у пациента со злокачественным процессом, требуется принять решение о проведении химического или хирургического плевродеза.

Эмпиема

Это серьезное осложнение бактериальной инфекции грудной клетки. Любой выпот на фоне пневмонии должен быть эвакуирован.

Во избежание развития процессов рубцевания и образования шварт при эмпиеме требуется срочное дренирование плевральной полости под контролем УЗИ с установкой плеврального дренажа.

В результате организации воспалительного процесса и плотного срастания происходит развитие шварт и образования отдельных полостей, что является причиной неэффективности повторных процедур дренирования. Это можно проследить по результатам УЗИ.

Все случаи эмпиемы следует обсуждать с пульмонологом и кардиоторакальным хирургом.

  • Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/pulmonologiya/plevralnyj-vypot-simptomy-diagnostika-prichiny-lechenie.html

Плевральный выпот

Плевральный выпот – это накопление жидкости в плевральной полости. В зависимости от причины возникновения выпотов, различают транссудаты и экссудаты. Они выявляются при рентгенографии и физикальном обследовании органов грудной клетки.

Также можно узнать причину выпота при исследовании плевральной жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Нет необходимости лечить бессимптомные транссудаты. Но экссудаты и транссудаты с выраженной клинической симптоматикой нуждаются в пункции плевральной полости, дренировании, плеврэктомии и/или плевродезе. Между париетальной и висцеральной плеврой распределяетсямл плевральной жидкости, сходной с плазмой крови, но с более низким содержанием белка (меньше 1,5 г/дл). Она облегчает движение между легким и грудной стенкой. Жидкость поступает из кровеносных капилляров париетальной плевры и выводится в плевральные лимфатические сосуды. Плевральная жидкость накапливается, если в плевральную полость поступает слишком много жидкости, которая выводится слишком медленно.

Эпидемиология

Заболевание определяют более чем у 20% пациентов ОРИТ. Только массивный плевральный выпот с резко выраженной одышкой может быть причиной госпитализации в ОРИТ, в других случаях это осложнение. При ТЭЛА он выявляется у 40%, при пневмонии — у 40-60% случаев, при застойной сердечной недостаточности — у 50% случав, при ВИЧ-инфекции — у 7-27% больных. Плевральный выпот может возникнуть при повышенной проницаемости плевральных листков, обструкции лимфатических путей оттока, уменьшении онкотического давления плазмы крови, увеличении давления в легочных капиллярах и снижении отрицательного внутриплеврального давления. В плевральной полости содержится не более 30 мл жидкости при общей продукции жидкости примерно 0,3 мл/кг в сутки. Плевральный выпот — свидетельство опасной патологии легких или внелегочной патологии. В норме дренажная система плевральных полостей справляется с притоком жидкости около 700 мл.

Чем вызван плевральный выпот?

Транссудат можно лечить без тщательных обследований. А причины экссудата требуют уточнений. Аналогичные характеристики часто имеют двусторонние выпоты.

При увеличении гидростатического давления и уменьшении онкотического давления в большом или малом круге кровообращения образуется транссудат. Чаще всего это состояние вызывается сердечной недостаточностью, реже – цирозом печени с асцитом и гипоальбуминемией (в результате нефротического синдрома). Экссудат может быть вызван местными процессами, которые увеличивают проницаемость капилляров, приводящую к пропотеванию белка, жидкости, клеток и компонентов плазмы крови через их стенку. Наиболее часто это последствие пневмонии, злокачественных новообразований, эмболии легочной артерии, вирусных инфекций и туберкулеза.

Синдром желтых ногтей – это редкое заболевание, причина хронических экссудативных плевральных выпотов, лимфатических отеков и дистрофических изменений ногтей, приобретающих желтый цвет, появляющихся в результате нарушения дренажной функции лимфатических сосудов.

Хилоторакс (хилезный выпот) молочно-белого цвета с высоким содержанием триглицеридов, который вызван опухолевым (лимфоматозом) или травматическим повреждением грудного протока.

Лимфоподобный (псевдохиллезный или холестериновый) выпот подобен хилезному выпоту, но в нем высокое содержание холестерина и низкое – триглицеридов. Они развиваются как следствие выделения холестерина из лизированных эритроцитов крови и нейтрофилов при длительно существующих выпотах, когда абсорбция выпота нарушается из-за утолщения плевры.

Гемоторакс – присутствие геморрагической жидкости в плевральной полости в вследствие травмы или коагулопатии или разрыва крупных кровеносных сосудов. Гематокрит плевральной жидкости – более 50% аналогичного значения периферической крови.

Эмпиема – гной в плевральной полости. Может быть осложнением пневмонии, абсцесса, торакотомии, проникающей травмы. Далее гной распространяется в мягкие ткани, инфицирует грудную стенку и наружно дренирует гнойный очаг.

Панцирное легкое – легкое, заключенное в фиброзный панцир из-за эмпиемы или опухоли. Так как легкое не может расправиться, давление в плевральной полости снижается. При этом увеличивается транссудация жидкости из париетальных плевральных капилляров. Характеристики жидкости – пограничные между транссудатом и экссудатом, биохимические параметры в пределах 15% диагностических значений критериев Лайта.

Ятрогенные выпоты вызываются смещением или миграцией питательного или центрального венозного катетера, и как следствие – попадание внутривенных растворов или пищи в плевральную полость.

Идиопатические выпоты (без очевидной причины) часто развиваются из-за туберкулеза, злокачественных новообразований или немых легочных эмболий. В 15 % случаев даже после тщательного обследования не устанавливается этиология приблизительно, многие из них – следствие вирусных инфекций.

Симптомы плеврального выпота

Плевральные выпоты могут быть бессимптомными и случайно обнаруживаются при рентгенографии или физикальном обследовании грудной клетки. Многие вызывают одышку, плевритическую боль в грудной клетке.

При физикальном обследовании выявляют притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов на стороне выпота, отсутствует голосовое дрожание. Это может быть вызвано утолщением плевры. Дыхание поверхностное и частое. Не Шум трения плевры редок, но это классический признак, выраженность которого колеблется от непостоянных звуков, совпадающих с дыханием, до интенсивного жесткого трения. Плевроперикардиальный шум может меняться при сокращениях сердца, и могут быть приняты за шум трения перикарда. Он слышен по левой границе грудины в III и IV межреберьях.

Эмпиема плевры и парапневмонический выпот

Около 55% случаев пневмоний, требующих госпитализации, сопровождает выпот в плевральной полости. Тяжесть болезни варьируется от неосложненного выпота до эмпиемы плевры. Процесс образования выпота имеет три стадии.

1. Неосложненный парапневмонический выпот

Это стерильный экссудат нейтрофильного характера (количество нейтрофилов более 10х103клеток/мл). Не требует спецпроцедур и лечения. Выздоровление наступает при регрессии пневмонии.

2. Осложненный парапневмонический выпот

Вызывается проникновением инфекции в плевральную полость. Бактерии перестраивают метаболизм глюкозы на анаэробный путь. Это приводит к уменьшению глюкозы и развитию ацидоза плевральной жидкости. В следствие лизиса лейкоцитов повышается активность ЛДГ выпота. Пациентам показано антибактериальное лечение. Персистирующее воспаление обусловливает отложение фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, из-за чего появляются спайки и осумкование выпота.

3. Эмпиема плевры

Это появление гноя в плевральной полости, характеризующееся большим количеством лейкоцитов (свыше 25х103/мл) и бактерий. В большинстве случаев формируются фибриновые сгустки и мембраны на плевральных листках, происходит осумкование выпота, а на поздних этапах – миграция фибробластов в фибриновые наложения. На этой стадии обязательно дренирование плевральной полости, часто – хирургическую декортикацию плевры.

Осложненные плевральные выпоты и эмпиемы часто возникают на фоне сахарного диабета, алкоголизма, ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита. Мужчины болеют чаще в два раза.

В наше время главная причина осложненных парапневмонических выпотов – проникновение в плевральную полость грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательных (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) аэробных бактерий. Анаэробные микроорганизмы – причина 36-76% эмпием, 15% парапневмонических выпотов – следствие анаэробных инфекций.

Плевральный выпот при тромбоэмболии легочной артерии

Небольшой по объему плевральный выпот обнаруживают у 40% пациентов стационара по поводу ТЭЛА. Из них 80% – экссудаты, 20% – транссудаты; в 80% случаях в плевральной жидкости примесь крови.

При количестве в плевральной жидкости эритроцитов свышеклеток/мм3 нужно исключить травму, злокачественное новообразование или инфаркт легкого. У выпотов, вызванных ТЭЛА, нет специфических черт. Поэтому диагноз устанавливается на основании клинических данных.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии туберкулеза в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

Плевральный выпот выявляют у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных с саркомой Капоши. Туберкулез и парапневмонические выпоты – основне причины поражения плевры этих пациентов. В проспективном исследовании участвовали 58 больных ВИЧ-инфекцией. У всех выявили рентгенологические признаки плеврального выпота. Причина плеврального выпота у трети пациентов – саркома Капоши. У 28% пациентов обнаружили парапневмонический выпот, у 14% — туберкулез, пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci, – у 10%, а лимфому – у 7%.

Псевдохилоторакс и хилоторакс

Истинный хилоидный выпот – результат разрыва грудного протока или его вервей, что приводит к попаданию лимфы в плевральную полость. В 50% пациентов диагностируют злокачественные новообразования (чаще всего лимфомы). Травмы способствуют формированию истинного хилоидного выпота в 25% случаев. В некоторых случаях причина такого состояния – туберкулез, амилоидоз или саркоидоз.

Хилоторакс нужно отличать от псевдохилоторакса (холестеринового плеврита). Он возникает из-за скопления кристаллов холестерина в плевральном выпоте. При этом обнаруживают утолщение и фиброз плевры. Основные причинамы псевдохилоторакса – ревматоидный артрит и туберкулез. Диагностируют хилоторакса и псевдохилоторакса на основании анализа содержания в плевральной жидкости липидов.

В некоторых случаях при эмпиеме присутствует выпот молочного цвета, сходный с хилотораксом. Эти состояния различают с помощью центрифугирования. После него хилезная жидкость сохраняет молочный вид; при эмпиеме плевры образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает.

Диагностика плеврального выпота

Для обнаружения плевральной жидкости и определения причины назначают исследования.

Первое исследование для подтверждения наличия плевральной жидкости – рентгенография органов грудной клетки. Она выполняется в вертикальном положении пациента, в боковой проекции. В таком случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты видны как затемнения части грудной клетки. Выпоты свыше 4 л вызвают полное затемнение или смещение средостения.

Осумкованные (локализованные) выпоты – накопление жидкости в пределах междолевой щели или между плевральными спайками. Если природа затемнения неясна, нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, ультразвуковое исследование органов грудной клетки или КТ. Данные исследования чувствительнее рентгенографии в вертикальном положении больного, они способны обнатужить менее 10 мл жидкости. Осумкованная жидкость, может быть принята за ложную опухоль. Данное образование способно менять размеры и форму при изменении количества выпота и положения пациента.

Пункция плевральной полости обязательна почти всем пациентам, у которых объем плеврального выпота впервые возник, имеет неясную этиологию и составляет более 10 мм в толщину при ультразвуковом исследовании или на боковом рентгеновском снимке в положении лежа.

После этой процедуры рентгенография грудной клетки не должна повторяться кроме тех случаев, когда у пациента симптомы, позволяющие заподозрить пневмоторакс или попадание воздуха в плевральную полость.

При хронических плевральных випотах без клинических проявлений пункция плевральной полости с последующим исследованием плеврального выпота требуется не всегда.

Если слепой плевроцентез оказался неудачен, для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией полена ультрасонография.

Плевральную жидкость исследуют, чтобы диагностировать причины плеврального выпота. Начало исследования – визуальный осмотр, позволяющий дифференцировать хилезный (хилоподобный) и геморрагический от других выпотов. Возможно идентифицировать гнойные выпоты, говорящие об эмпиеме плевры, и вязкую жидкость, которая характерна для некоторых мезотелиом. Необходимо выполнить исследования:

  • на общее содержание лактатдегидрогеназы;
  • белка;
  • на подсчет общего количества клеток и их состава;
  • на микроскопию после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды.

Прочие исследования (цитологическое, концентрация глюкозы, амилазы, маркеров туберкулеза в жидкости (интерферона гамма или аденозиновой дезаминазы), микроскопии и микобактерий) используются в соответствующих клинических ситуациях.

Дифференцирование транссудатов от экссудатов позволяет исследование химического состава жидкости. Но ни один из критериев не универсален.

Критерии Лайта

Для определения концентраций ЛДГ забор крови и общего белка в сыворотке для сравнения с аналогичными показателями плевральной жидкости нужно произвести как можно ближе ко времени плевроцентеза. Критерии Лайта точно идентифицируют почти все экссудаты, но в 20% ошибаются при определении транссудатов как экссудатов. При подозрении наличия транссудата, а ни один биохимический параметр не превышает пороговые значения критериев Лайта более чем на 15%, исследуется, насколько различны концентрации общего белка в плевральной жидкости и сыворотке крови. При различии более 3,1 г/дл, определяют транссудат.

Если и это не проясняет диагноз, выполняют спиральную КТ для выявления в легочной артерии эмболов, поражения средостения или инфильтратов легких. Эмбол в легочной артерии означает необходимость продолжительной антикоагулянтной терапии. Паренхиматозный инфильтрат нуждается в выполнении бронхоскопии, объемные образования средостения – показание для медиастиноскопии или трансторакальной аспирационной биопсии. Но для спиральной КТ нужно задержать дыхание более чем на 24 с, а на это способен не каждый пациент. При неинформативности спиральной КТ, лучший способ дальнейшего обследования – наблюдение, кроме случая, когда в анамнезе пациента злокачественные новообразования, снижение веса, регулярное повышение температуры, характерные для злокачественного процесса или туберкулеза. В таком случае можно выполнить торакоскопию. Если это невозможно, проводится пункционная биопсия плевры. В некоторых случаях неинформативности торакоскопии показана торакотомия. Кроме того, выполняется туберкулиновая проба с контролем.

Как лечится плевральный выпот?

Для этого проводится лечение основного заболевания. Сам выпот не требует терапии, если нет симптомов, поскольку многие исчезают сами, особенно если возникли из-за неосложненной пневмонии, хирургических вмешательств, тромбоэмболии легочной артерии. Плевритическую боль купирует прием пероральных анальгетиков, но иногда нужно провести короткий курс пероральных опиоидов.

Для многих симптоматических выпотов достаточным лечением является пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата, она может быть выполнена при повторном накоплении жидкости. Одновременно удалять более 1,5 л плевральной жидкости недопустимо, так как это может привести к отеку легких из-за быстрого расширения альвеол, сдавливаемых жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, которые сопровождаются клиническими симптомами, можно лечить установкой постоянного дренажа плевральной полости или периодическими плевральными пункциями. Выпоты, причиной которых вызваны злокачественными новообразованиями и пневмонией, могут требовать дополнительного спецлечения.

Медикаментозное лечение

Чаще всего транссудаты не требуют механического удаления жидкости из плевральной полости, кроме вызывающих выраженную одышку массивных плевральных выпотов. Главный метод терапии транссудатов – лечение основного заболевания. Назначение раствора альбумина и диуретиков эффективно при лечении больных с транссудатами на фоне гипопротеинемии.

Коррекцию тяжелой гипопротеинемии осуществляется постепенно, для предупреждения быстрого увеличения объема внутрисосудистой жидкости. Предпочтительно производить длительные инфузии фуросемида (корректируя при этом потерю магния и калия), а не вводить его болюсно. В случае тяжелых гипопротеинемических состояний показано использовать спиронолактон.

Способы терапии парапневмонического плеврального выпота зависит от стадии и риска неблагоприятного исхода.

В 2000 году на собрании American College of Chest Physicians предложена классификация ABC парапневмонических плевральных выпотов, разработанная с учетом анатомических характеристик плеврального выпота (А), бактериологии плевральной жидкости (В) и данных биохимического анализа плевральной жидкости (С). В группе парапневмонических выпотов на основании данной классификации выделяются четыре прогностические категории, которые определяют показания к установлению дренажной трубки (это показано больным, составляющих группу III и IV категории риска).

В случае неосложненного парапневмонического плеврального выпота за пациентом наблюдают и назначают антимикробную терапию. Для лечения больных с внебольничной пневмонией рекомендуется использование ингибитор-защищенные пенициллины или цефалоспорины второго или третьего поколения.

Если подозревается контаминация анаэробной флорой, назначают комбинированную терапию с клиндамицином или метронидазолом, карбапенемы или ингибитор-защищенные пенициллины. К антибиотикам, которые хорошо проникают в плевральную полость, относятся:

Аминогликозиды почти не проникают в полость плевры. На сегодняшний день доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость нет.

В случае осложненного плеврального выпота выполняют торакоцентез (как повторные пункции) или устанавливают дренажную трубку. Методом выбора при эмпиеме полагают дренирование плевральной полости. Дренажную трубку, чаще всего, устанавливают под контролем КТ, рентгеноскопического исследования или УЗИ. При нескольких осумкованных полостях применяют не одну дренажную трубку. Лучше использовать трубки большего диаметра (24-36 Р), особенно если в плевральной полости есть вязкийо экссудат. В большинстве случаев при проведении манипуляции устанавливается отрицательное давление (10-20 см. вод. ст.). В случае правильного расположения трубки быстро эвакуируется жидкость и расправляется легкое. Когда плевральное отделяемое уменьшается до 50 мл в сутки, дренажная трубка удаляется.

Если в плевральной полости наличествует спаечный процесс или осумкованные полости, адекватное дренирование плевральной полости достигается введением в нее фибринолитиков, которые растворяют фибриновые мембраны и сгустки. В большинстве случаев используют стрептокиназу (ед) или урокиназу (ед). Препараты вводят в 100 мл физиологического раствора, затем перекрывают дренажную трубку на 2-4 ч. После этого удаляют плевральную жидкость. В течение 3-14 дней, в зависимости от клинического ответа, инстилляции фибринолитиков повторяют. Введение фибринолитиков интраплеврально не вызывает системного фибринолиза. При лечении осумкованных плевральных выпотов эффективность применения фибролитических лекарственных средств от 70 до 90%.

Противопоказания к использованию фибринолитических препаратов

  1. Абсолютные противопоказания.
  2. Относительные противопоказания.
  3. Бронхоплевральная фистула.
  4. Предыдущие аллергические реакции.
  5. Операция или травма (в предыдущие двое суток).
  6. Значительные оперативные вмешательства, выполнявшиеся за последние две недели.
  7. Нарушения системы свертывания крови.
  8. Геморрагический инсульт в анамнезе.
  9. Операции или травма головы (в предыдущие две недели).
  10. Предыдущие тромболизисы со стрептокиназой (противопоказана только стрептокиназа)
  11. Предыдущие стрептококковые инфекции (противопоказана только стрептокиназа)

Альтернатива фибринолитическому методу терапии осумкованных плевральных выпотов – торакоскопия. Эффективность процедуры при дренировании эмпиемы до 90%. Если отсутствует эффект от фибринолитической терапии, дренирования плевральной полости и торакоскопи, показано хирургическое дренирование – открытая торакотомия и декортикация легкого.

Хирургическое лечение

Хирургические методы очень эффективны – до 95%, но их выполнение имеет определенный операционный риск.

Парапневмонический выпот

Если есть неблагоприятные прогностические факторы – содержание лактатдегидрогеназы > 1000 МЕ/л; концентрация глюкозы < 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду – необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназаЕД на 100 мл физраствора).

Если после такого лечения отсутствует эффект, выполняется торакоскопия, цель которой – разрушение спаек и дренирование очага. Если эффекта нет, выполняется торакотомия и декортикация легкого (с удалением сгустков, спаек, фиброзной капсулы, которая окружает легкое).

Плевральный выпот при злокачественных опухолях

Если после плевроцентеза уменьшается одышка, которую вызывает злокачественный плевральный выпот, а жидкость по прежнему накапливается, в плевродез или плевральную полость устанавливают постоянный дренаж. Резистентные к плевроцентезу выпоты и бессимптомные выпоты не нуждаются в дополнительном лечении.

Предпочтительный метод лечения для амбулаторных пациентов – установка постоянного дренажа, так как эту процедуру можно выполнить в амбулаторных условиях. После этого плевральную жидкость эвакуируют в вакуумные флаконы. При отсутствии эффекта плевродеза или при развитии панцирного легкого у больных выпотом, обусловленным злокачественными новообразованиями, применяется плевроперитонеальный шунт (шунтирование плевральной жидкости в брюшную полость).

Для плевродеза в плевральную полость вводят склерозирующее средство для облитерации плевральной полости и индукции сращения париетального и висцерального плевральных листков. Наиболее эффективные и часто используемые склерозирующие средства – тальк, блеомицин и доксициклин, которые вводят во время торакоскопии или через плевральную дренажную трубку. Плевродез противопоказан в случае смещения средостения в сторону выпота или если отсутствует расправление легкого после установки плеврального дренажа.

Наиболее просматриваемые статьи:

Актуальные темы

  • Лечение геморроя Важно!
  • Лечение простатита Важно!

Последние публикации

Советы астролога

Также в разделе

Внебольничная пневмония — самое распространённое инфекционное заболевание человека. В европейских странах заболевание 2-15 человек на 1000 населения в год, в.

Асбестоз — болезнь легких, которая возникает вследствие действия на организм асбеста (при вдыхании человеком его волокон). Под термином «асбестоз».

Бериллиоз — заболевание легких, которое может протекать в острой и хронической форме; при хронической во всем организме, особенно в легких, формируются.

Бронхообструктивный синдром — клиническое проявление острой дыхательной недостаточности вентиляционного типа, в патогенезе которого на первом месте стоит.

Пневмония без температуры — болезнь, которая проявляется слабо выраженной симптоматикой, что усложняет диагностику и, соответственно, лечение. Человек.

Антракоз легких — заболевание, известное также как пневмокониоз рабочих угольной промышленности, вызванное вдыханием угольной пыли. Пыль откладывается в.

Микоплазменная пневмония — пневмония, которая может развиваться в тесно контактирующих коллективах. В больницах почти никогда не фиксируется. Симптомы.

Силикоз — заболевание, которое вызвано вдыханием некристаллизованной кварцевой пыли, и проявляется узловым легочным фиброзом. Силикоз, который проходит в.

Сухой плеврит — заболевание, известное такое как фибринозный плеврит, характеризующееся реактивным воспалением париетальной и висце­ральной плевры, и.

Остановка дыхания — прекращение газообмена в легких длительность от 5 минут, которое может привести к повреждению жизненно важных органов человека, в том.

Видеоконсультации

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

При использовании материалов сайта, ссылка на сайт обязательна.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/pulmonology/48980