Mrsa стафилококк

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк



Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), супербактерия

Лиза Ко. 24 мая 2011 года.

В докладе, опубликованном в мае 2011 года Центрами по контролю и профилактике заболеваний (США) сообщалось, что из почти 300 образцов сырого мяса, приобретенного в 30 супермаркетах Детройта, шесть образцов дали положительный результат на бактерии MRSA.

Оглавление:

Это не первый раз, когда MRSA был найден в мясе, которое мы едим, еще чаще находят этот штамм стафилококка в спортивных залах, больницах и пригородных поездах. Устойчивость к антибиотикам усиливается с каждым годом, и MRSA был разрекламирован как супермикроб конца света, который отвечает засмертей в США каждый год. Является ли его распространение истинным бедствием в области общественного здравоохранения или причины для тревоги гипертрофированы?

Вот что вы должны знать.

Они не обязательно плотоядные

MRSA — это штамм бактерии золотистого стафилококка, иначе известный как золотистый стафилококк, который устойчив к антибиотику метициллину. Распространён золотистый стафилококк практически повсюду – у здоровых людей он есть на коже и в носу. Однако, в том случае, когда золотистый стафилококк попадает в катетер или в открытую рану и оттуда поступает в кровь, инфекция может стать серьезной. Оставаясь незамеченной, она поражает иммунную систему и может привести к тяжелым осложнениям, таким как заражение крови, пневмония, полиорганная недостаточность и даже смерть.



Золотистый стафилококк, хоть и характеризуется как плотоядная супербактерия, инфицирование MRSA может начаться с такой простой вещи, как фурункул или прыщ, причиной заражения может стать нарыв, волдырь или язва.

Больные заболевают в больницах

Инфекции MRSA происходят с нарастающей частотой в больницах, где стафилококковые бактерии засевают раны пациентов, которые уже ослаблены. Внутрибольничные инфекции являются причиной более чемсмертей в США каждый год. Шестьдесят три процента от общего числа случаев стафилококковой инфекции были вызваны MRSA в 2004 году, по сравнению с 22 процентами в 1995 году и 2 процентами в 1974 году.

MRSA микробы могут жить в течение нескольких часов на поверхности манжеты тонометра или другого медицинского оборудования, и легко передаются между пациентами и медицинскими работниками. При проведении скрининга пациентов на MRSA от медработников требуется чаще мыть руки, что помогает остановить инфекцию, однако часто упоминают о дополнительных расходах. Лечение стафилококка — еще более дорогой процесс: одно проводившееся исследование показало, что средняя стоимость лечения составляет $47,000.

MRSA грозит не только пожилым и слабым

Сегодня новые и более сильные штаммы MRSA не только угрожает старым и немощным. Так называемые микробные ассоциированные инфекции, вызванные MRSA, поражают здоровых и молодых людей, которые не были госпитализированы. Оборудование тренажерных залов, салонов татуировки, общие полотенца или бритвенные лезвия являются общими путями распространения инфекций. Вспышки чаще происходят там, где люди находятся в непосредственной близости друг от друга, например, в школах, спортзалах и тюрьмах.

Широкое использование антибиотиков привело к появлению более вирулентных штаммов бактерий, которые труднее уничтожить. Микробные ассоциированные инфекции вызваны штаммом MRSA, поэтому чем штамм MRSA сильнее, тем труднее лечить ассоциированную с ним инфекцию.



Виноваты животные

В 2004 году была была найдена связь MRSA у свиней и у людей в Нидерландах, когда несколько членов семей, работающих на одной из свиноферм и одновременно свиньи на этой ферме, все дали положительный результат на бактерии. Свиноводы в Нидерландах были в 760 раз чаще подвержены инфекции, чем в целом в популяции. В США у 45% фермеров, ухаживающих за свиньями и у 49% проверенных свиней был также обнаружен MRSA (носители инфекции не обязательно имеют симптомы заболевания).

Какая здесь связь? В промышленном животноводстве животные находятся в очень тесном помещении, что требует кормления этих животных антибиотиками, чтобы они не заражались в антисанитарных условиях содержания. В одном исследовании 2001 года сделан вывод, что здоровый скот потребляет 70% всех антибиотиков в США. Результатом является более быстрый рост животных, но также вырабатывается и большая устойчивость бактерий к антибиотикам. Затем бактерии MRSA от животных могут передаваться людям, которые работают с животными или пьют грунтовую воду, которая была загрязнена свинофермой.

Будущее темно и неясно

MRSA в вашем мясо не смертный приговор. Штамм стафилококка, обнаруженный в Детройте в продуктовых магазинах, может вызывать заболевания у человека. Возможно, он передается через переработчиков пищи или через оборудование при переработке. Инфекция может быть передана потребителям, если они, например, работают с сырым мясом, имея порезы на руках (надевайте перчатки для защиты в этом случае). Если тщательно готовить мясо и мыть все кухонные принадлежности, бактерии вам не страшны.

Устойчивость к антибиотикам у MRSA усиливается, что может сделать ее неизлечимой. Инфекции, вызванные новыми бактериальными штаммами Acinetobacter baumannii, оказывается еще более сложными для лечения. Общество инфекционных болезней Америки утверждает, что растущая устойчивость к антибиотикам является “надвигающимся кризисом” и “существенной угрозой для общественного здравоохранения и национальной безопасности США ”.

Свежие записи
Свежие комментарии
Архивы
Рубрики
Риски остаточных количеств антибиотиков в мясе

РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С НАЛИЧИЕМ В МЯСЕ И В ПРОДУКТАХ УБОЯ ЖИВОТНЫХ ОСТАТОЧНЫХ…

Один миллиард за новый антибиотик

Бывший экономист Goldman Sachs Джим О’Нил опубликовал финальный отчет о проблеме антибиотикорезистентности…


В Алтайском крае найдены антибиотики в мясе

В мясе свинины и говядины было отмечено превышение допустимого уровня по антибиотикам…

Источник: http://antibiotest.ru/2017/01/04/1972/

Золотистый стафилококк в носу, носительство, лечение мрса

B последние десятилетия во всем мире значительно распространились инфекции mrsa, вызванные метициллинрезистентным Staphylococcus aureus. Ученые пока не выяснили, с чем это связано. Однако достоверно известно, что наиболее опасным источником инфекции является не заболевший человек, а носитель золотистого стафилококка (мрса).

Госпитальные и внебольничные инфекции мрса

Первые сообщения о выявлении метициллин-резистетных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) появились в 1961 гг. — менее чем через два года после внедрения метициллина в клиническую практику.

Однако значимость обнаруженного явления специалисты оценили не сразу, а только в конце 70-х — начале 80-х гг.



Тогда стало ясно, что MRSA:

  • Во-первых, обладают уникальным биохимическим механизмом резистентности к метициллину, который обеспечивает им устойчивость ко всем полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам.
  • Во-вторых, такие штаммы могут аккумулировать гены антибиотикорезистентности, вследствие чего у них нередко развивается «сопутствующая» устойчивость к другим классам антибиотиков, начиная от ингибиторов синтеза белка (макролидов, линкозамидов, аминогликозидов, фузидиевой кислоты, оксазолидинонов) и ингибитора РНК-полимеразы рифампицина и заканчивая ингибиторами ДНК-гиразы — фторхинолонами.
  • В-третьих, они способны к эпидемическому распространению и вызывают тяжелые формы внутрибольничных инфекций.

Сегодня HA-MRSA (hospital-acquired MRSA) — основные возбудители нозокомиальных инфекций в клиниках многих стран мира. Достаточно сказать, что частота выявления внутрибольничных штаммов MRSA достигает 60% в США, 70% в странах Азии, а в Евросоюзе ежегодно регистрируется 170 тыс. MRSA-инфекций в год, из которых примерно 5 тыс. заканчиваются летальным исходом.

Наиболее частыми клиническими формами инфекции, вызванной MRSA, являются послеоперационные раневые инфекции и пневмонии, реже — инфекции мочевых путей, сепсис и абсцессы.

• в среднем около трети госпитализированных пациентов становятся носителями HA-MRSA;

• особенно распространено назальное носительство среди больных, получающих антибиотикотерапию, находящихся на гемодиализе, страдающих диабетом, иммунодефицитами и инфекционными заболеваниями;



• развитие раневой инфекции нередко обусловлено аутоинфицированием, но не менее опасными представляются внутрибольничные источники инфекции (по некоторым сведениям, назальное носительство среди медицинского персонала достигает 35%)

Не меньшую проблему представляют и внебольничные штаммы MRSA (community-acquired MRSA — CA-MRSA), появившиеся в 90-х гг. в Восточной Азии и Калифорнии и затем очень быстро распространившиеся по всему миру.

Изначально CA-MRSA рассматривали как продукт эволюции нозокомиальных штаммов MRSA. Как оказалось, ошибочно. В действительности они имеют собственную генетическую родословную и характерное строение генетических элементов метициллин-резистентности. К тому же в их геноме присутствует ген, отвечающий за выработку лейкоцидина Пантон-Валентина (PVL) — токсина, разрушающего лейкоциты. У HA-MRSA этот ген идентифицируют лишь в 5% случаев.

Преимущественно внебольничные штаммы MRSA ассоциируются с инфекциями кожи и мягких тканей. Но все чаще и чаще вызывают и быстропрогрессирующие, опасные для жизни заболевания, такие как некротическая пневмония, тяжелый сепсис, некротизирующий фасцит. Причем у молодых здоровых людей.

Кроме того, несколько лет назад в центре внимания специалистов оказался метициллин-резистентный золотистый стафилококк зоонозного происхождения (LA-MRSA — livestock associated MRSA).

Как выяснилось, большинство изолятов MRSA, выделенных от сельскохозяйственных и домашних животных, принадлежат к одной клональной линии — СС 398.

Это позволяет дифференцировать LA-MRSA как с госпитальными, так и вне-больничными штаммами MRSA. И что не менее важно, LA-MRSA СС 398 может передаваться от животных человеку. К примеру, в Германии назальными носителями LA-MRSA являются 86% свиноводов, 12-45% ветеринаров и 4% членов семей свиноводов, не имеющих регулярных контактов с животными. При этом в регионах с высокой плотностью животноводческих ферм носительство LA-MRSA у пациентов при поступлении в стационары составляет 17% всех MRSA.

Но несмотря на частое носительство и, как следствие, попадание в больницы, зоонозный стафилококк не принадлежит к высокоинвазивным патогенам. Об этом свидетельствует масштабное европейское молекулярно-эпидемиологическое исследование, согласно которому на долю MRSA СС 398 приходится менее 1% изолятов из культуры крови.

Правда, вне больницы LA-MRSA нередко ассоциируется с инфекциями кожи и мягких тканей.

Лечение носителей стафилококка в носу

Кварцевание, хлорофиллипт, стафилококковые анатоксин и бактериофаг — все эти традиционные средства борьбы с золотистым стафилококком требуют длительного применения и дают незначительный или неустойчивый эффект. Другое дело — местный антибиотик мупироцин, являющийся продуктом ферментации сапрофитных микроорганизмов вида Pseudomonas fluoresces.


Мупироцин представлен несколькими активными метаболитами, около 95% которых составляет псевдомониевая кислота А, наделенная способностью ингибировать фермент изолейцил-тРНК-синтетазу и, как следствие, подавлять синтез бактериальных белков. Он создает высокие и стабильные концентрации в поверхностных слоях кожи или слизистой оболочке носа. В то же время системная абсорбция антибиотика практически отсутствует, а через слизистую оболочку не превышает 1,2-5,1% дозы.

Немаловажно и то, что, помимо золотистого стафилококка, мупироцин активен в отношении других инфекционных агентов — грамположительных и грамотрицательных аэробов, грамотрицательных неферментирующих палочек, анаэробов. Однако для представителей нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек (Micrococcus spp., Corynebacterium spp. и Propionibacterium spp.), образующих естественный защитный барьер организма, антибиотик опасности не представляет.

К тому же из-за низкого сродства к изолейцил-тРНК-синтетазе человека мупироцин хорошо переносится пациентами, не оказывает тератогенного и эмбриотоксического действия, не влияет на фертильность и репродуктивную систему, не вызывает фотосенсибилизацию. Да и резистентность к мупироцину развивается довольно редко. А перекрестной устойчивости с другими группами антибиотиков он вообще не имеет, вследствие чего его использование не приводит к селекции резистентности к системным антибиотикам.

Назальная мазь мупироцина с успехом применяется для лечения золотистого стафилококка в носу у бактерионосителей. Так, по оценкам американского исследователя Mandell, около 80% случаев бактериемии S. aureus вызваны штаммами, идентичными выделенным из полости носа пациентов. Но после санации носовых ходов у пациентов хирургических отделений и отделений гемодиализа при помощи мупироциновой мази у них гораздо реже развиваются стафилококковые инфекции.

Более того, проанализировав результаты рандомизированных контролируемых исследований, показали, что выявление носителей мрса среди пациентов, готовящихся к операции, и проведение санации при помощи интраназального мупироцина позволяют почти в два раза снизить риск развития госпитальных инфекций в послеоперационном периоде. Для сравнения: в группе носителей золотистого стафилококка, у которых проводилась санация при помощи мупироциновой мази, инфекции развились лишь у 3,6% пациентов, тогда как в группе без санации — у 6,7%.

По данным H. Дмитриевой, из 65 сотрудников отделения реанимации и интенсивной терапии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина назальными носителями золотистого стафилококка, в том числе метицилинрезистентных штаммов, оказались 17 человек (26%). Через 5-7 дней после окончания применения назальной мази мупироцина у всех носителей отмечали эрадикацию S. aureus. Через месяц эффект сохранялся у 94%, через 5-6 месяцев — 76%, через 8-9 месяцев — 60% сотрудников.



Исходя из полученных данных, санацию мупироциновой мазью целесообразно повторять каждые 6-9 месяцев. Причем одновременно у всех сотрудников медучреждения, являющихся носителями золотистого стафилококка.

Словом, эффективность мупироциновой мази при назальном носительстве S. aureus достаточно высока. Тем не менее поиск новых методов санации продолжается. Пример тому — исследование, посвященное изучению санирующей эффективности циклоферона — индуктора образования эндогенного интерферона. Как показало это исследование, через неделю после санации у 10 из 16 человек наблюдалась полная элиминация S. aureus и замена патогенного стафилококка представителем нормальной микрофлоры носа — Staphylococcus epidermidis. Шесть участников исследования по-прежнему оставались носителями золотистого стафилококка. Правда, у четырех из них характер носительства изменился с хронического на транзиторный.

Через месяц после санации численность носителей уменьшилась до четырех человек. Через 6 месяцев после санации количество хронических носителей не изменилось. Однако у 14 участников исследования представители нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей реколонизировали слизистую оболочку носовой полости. Полученные данные, по мнению автора исследования, свидетельствуют о возможности применения циклоферона для эрадикации золотистого стафилококка при назальном бактерионосительстве.

Источник: http://medimir.ru/novosti-zdorovya/zolotistyj-stafilokokk-v-nosu-nositelstvo-lechenie-mrsa/

Mrsa стафилококк

Грамположительные кокки составляют значительную долю возбудителей инспекционных осложнений у онкологических больших в хирургических отделениях. Лидирующая роль в структуре грамположительных возбудителей у онкологических больных с послеоперационными РИ принадлежит S. aureus. По данным CDC, у здоровых людей S. aureus колонизирует слизистую оболочку носа в 20% случаев. Но-сительство МRSA регистрируется у 0,8-1% больных при госпитализации. В онкологии с S. aureus связано 20,8% НКИ. Более 30% послеоперационных РИ обусловлено S. aureus, 14 % — S. epidermidis.



Посев крови редко может помочь клиницистам в диагностике послеоперационных раневых инфекций в области брюшной полости. Интраабдоминальные инфекции это распространенная проблема, стоящая на 2-м месте среди наиболее частых причин летальности от инфекции. По зарубежным данным, рост из крови микроорганизма, идентичного микроорганизму из инфицированной послеоперационной раны, регистрируется в 0% случаев при аппендэктомии и достигает 5% при наличии чрескожных дренажных устройств. При инфицированных послеоперационных ранах наиболее целесообразно назначать посев крови больным отделения реанимации, где летальность от инфекции высока.

В хирургии 15,2% бактериемии обусловлены S. aureus и статистически значимо связаны с летальностью. Зависимость развития послеоперационной бактериемии от вида микроорганизма, выделенного из рапы, более значима, чем от типа хирургической операции. Выявление S. aureus в ране — независимый фактор риска послеоперационной стафилококковой бактериемии с летальностью до 16%.

Анализ чувствительности Staphylococcus spp. касается в первую очередь препаратов, имеющих основное клиническое значение.

В отношении метициллин-чувствительных стафилококков (MSSA, MSSE), следует упомянуть группу фторхинолонов, применяемых для лечения стафилококковых инфекций (особенно кожи и мягких тканей), например левофлоксацин (Таваник) и моксифлоксацин (Авелокс), которые обладают более высокой активностью при стафилококковых инфекциях в сравнении с традиционными препаратами данной группы. Между этими антибиотиками нет полной перекрестной резистентности. По нашим данным, для трех наиболее часто выделяемых видов стафилококков (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolylicus) моксифлоксацин статистически значимо более эффективен in vitro по сравнению с левофлоксацином.

Как правило, препаратами выбора для лечения стафилококковых инфекций служат b-лактамные антибиотики. Существует два основных механизма устойчивости стафилококков к этой группе препаратов: продукция b-лактамаз или наличие дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ2а). Выявление этих механизмов и четкое их разграничение у конкретных штаммов стафилококков позволяют точно прогнозировать эффективность всей группы b-лактамных антимикробных препаратов без необходимости определения чувствительности к каждому препарату в отдельности.



В связи с этим следует руководствоваться следующими правилами при анализе антибиотикограммы стафилококков:

• чувствительность к бензилпенициллину/ампициллииу: штамм не имеет механизмов резистентности. Можно прогнозировать чувствительность ко всем остальным b-лактамным антибиотикам (например, к цефазолипу, цефотаксиму и др.). Препараты выбора: природные пенициллины (например, бензилпенициллин — пенициллин G);

• устойчивость к бензилпенициллину/ампициллину, но чувствительность к оксациллину/метициллину: штамм продуцирует ферменты b-лактамазы (пенициллиназы), способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины.

В данном случае можно применять b-лактампые антибиотики с потенциальной антистафилококковой активностью (антистафилококковые пенициллины, цефалоспорипы I, II, IV поколений, карбапеиемы). Препараты выбора: ингибиторзащищенные пенициллины (например, амоксициллин/клавуланат — Амоксиклав, Аугментин) или цефалоспорипы I (например, цефазолин — Кефзол) и II (например, цефуроксим) поколений;

• устойчивость и к бензилпенициллину/ампициллину, и к оксациллину/метициллину: штамм имеет ПСБ2а, следовательно, все b-лактамные антибиотики клинически будут неэффективны, даже если в антибиотикограмме будет указана чувствительность к ним.



Для штаммов с истинной оксациллин/метициллин-резистентностью характерна ассоциированная резистентность к антибиотикам и других групп (например, к гентамицину, клиндамицину, ципрофлоксацину и др.). Препараты выбора: гликопептиды (ванкомицин), вторая линия — оксазолидиноны (линезолид). Таким образом, определение чувствительности стафилококков к антибиотикам в рутинной работе при определенных обстоятельствах можно ограничить двумя тестами: определение чувствительности к бензилпенициллипу и оксациллипу (выявление истинной резистентности к оксациллипу подразумевает выявление гена тесА, кодирующего синтез ПСБ2а).

По нашим данным, при послеоперационных раневых инфекциях штаммы S. aureus, обладающие истинной резистентностью к оксациллину (MRSA), составляют всего 9,5% (39 из 410), что статистически значимо ниже в сравнении с коагулазонегативными стафилококками (КНС). Так, 66,9% (204 из 305) штаммов S. epidermidis и 100% (191 из 191) штаммов S. haemolyticus были расценены как метициллин-резистентные коагулазонегативные стафилококки (КНС).

MRSA важный нозокомиальный патоген, составляющий более 50% НКИ в США, один из основных возбудителей послеоперационных раневых инфекций (РИ). Доля MRSA в структуре послеоперационных раневых инфекций (РИ) в США выросла С 9% в 1995 г. до 30% в 2000 г. с атрибутивной летальностью 21 %.

J.J. Engemann и соавт. изучили влияние MRSA на исход при послеоперационных инфекциях у 479 больных и пришли к выводу, что летальность у больных без инфекции составила всего 2,1%, при инфекции, обусловленной метициллин-чувствительными S. aureus (MSSA), — 6,7%, что статистически значимо выше, чем в случае без инфекции. Для MRSA летальность была статистически значимо выше, чем в каждом из предыдущих случаев, — 20,7%. Кроме того, стоимость лечения возрастала сдолларов США в случае без инфекции додолларов при MSSA и достигаладолларов при MRSA.

Таким образом, экономические потери и увеличение летальности при хирургических инфекциях, обусловленных MRSA и MR-КНС, очевидны.



Пациенты больниц и медицинские работники по сути представляют собой потенциальный резервуар для штаммов MRSA, любые меры по уменьшению значимости этих резервуаров могут способствовать снижению НКИ, обусловленных MRSA. Весьма эффективным может быть выявление носителей штаммов MRSA среди медработников, а также обследование больных перед госпитализацией путем исследования слизистой оболочки полости носа с последующей санацией выявленных носителей или их изоляцией. Выделение специальных помещений для больных, колонизированных или инфицированных штаммами MRSA, с ограничением их передвижения в пределах больницы уже не только признано целесообразным, по и имеет место на практике во многих зарубежных клиниках.

Для лечения взрослых больных с послеоперационными раневыми инфекциями, обусловленными MRSA, рекомендован ряд препаратов: ванкомицин, линезолид, даптомицин, тигециклин, телеванцин. В недалеком будущем будет доступен новый антибиотик цефтаролин (цефалоспорин, Зинфоро). Хотя новые антибиотики с эффективностью против MRSA по сравнению с вапкомицином не демонстрируют особых преимуществ. Следует обращать внимание на то, какие штаммы циркулируют в конкретном стационаре: если МПК ванкомицина в отношении S. aureus не более 2 мкг/мл, назначать ванкомицин можно при его клинической эффективности, по в случае МПК > 2 мкг/мл (VISA штамм со сниженной чувствительностью ванкомицину, VRSA — ванкомицин резистентный штамм) следует переходить на альтернативные препараты.

В последнее время стали поступать сообщения о так называемой «MIC creep» — «плавающая, скрытая МПК». Штаммы с такой МПК ванкомицина, по критериям CLSI, считаются к нему чувствительными. В настоящее время появилась точка зрения, что понятие «MIC creep» следует считать спорным, т. к. возможным объяснением этого феномена может быть различие в методах определения МПК.

По данным отечественных стационаров чувствительность к ванкомицину всех исследованных в ходе мониторинга штаммов стафилококков высока, но статистически значимо ниже для S. epidermidis по сравнению с S. aureus и S. haemolyticus. Эффективность линезолида (Зивокс) и тигециклина in vitro составляет 100% в отношении всех видов стафилококков.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес



Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Для получения координат авторов статей просьба обращаться к администрации сайта

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию



Источник: http://meduniver.com/Medical/farmacologia/zolotistii_stafilokokk.html

Mrsa стафилококк

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

MRSA, МРЗС

В человеке, как и во всех животных (и растениях), живет огромное множество микроорганизмов: грибков, вирусов и бактерий; как на коже и в слизистой оболочке, так и в желудочно-кишечном тракте. Основная их часть полностью безвредна и даже важна для жизнедеятельности.

Проблемный микроорганизм S. aureus

При неблагоприятных обстоятельствах, например, сильном повреждении, некоторые безвредные микроорганизмы могут доставить существенные проблемы. К этой группе относятся бактерии Staphylococcus (S.) aureus (золотистый стафилококк), которые у очень многих людей (в Европе — около 10% населения) обнаружены в носу или на коже. Сами по себе они не вызывают никаких жалоб, но могут стать причиной гнойных заболеваний, например, карбункула или воспаления среднего уха, у носителя или других людей. Такие заболевания обычно лечатся антибиотиками.

Невосприимчивость к антибиотикам

Здесь-то и кроется проблема обычно неприметного золотистого стафилококка. В последние годы увеличилось количество видов этого микроорганизма, стойких к антибиотика. Они называются метициллин- или оксациллин-резистентными золотистыми стафилококками (MRSA, Methicillin-resistant S. aureus; ORSA, Oxacillin-resistente S. aureus). Впрочем, вся группа бактерий устойчива не только к этим антибиотикам.



MRSA представляют собой большую проблему для клиник и больниц. Сами по себе бактерии не опаснее и не заразнее не-MRSA, но очень хорошо распространяются в больницах из-за наличия ослабленных пациентов, медицинских аппаратов с трубками и катетерами. Другими представителями этой группы являются Clostridium difficile и Pseudomonas aeruginosa. Собственно заражение происходит в основном через руки обслуживающего и врачебного персонала.

Такие больничные микроорганизмы должны лечиться сверхэффективными резервными антибиотиками, а положительный анализ еще не является основанием для подобной терапии, так как подобные бактерии могут стать резистентными и к этим антибиотикам. Прежде всего, следует основательно дезинфицировать руки, что является областью больничной гигиены.

MRSA вне клиники

До сих пор метициллин-резистентный золотистый стафилококк был проблемой только для больниц. Но развитие, которое сначала было замечено в городах Америки, а потом в Великобритании, вызывает опасения. Все больше MRSA-инфекций обнаруживается вне больниц. Они встречаются особенно часто в неблагоприятных районах и ответственны за глубокие гнойные воспаления. Вследствие неблагоприятной обстановки, недостаточного медицинского обслуживания и высоких цен эти случаи становятся серьезным вызовом. С увеличением количества заболеваний, по всей видимости, столкнется и Европа.

При копировании прямая ссылка на сайт обязательна!

Источник: http://www.slovomed.ru/articles/mrsa_stafilokokk.html



Метициллин-резистентный золотистый стафилококк

Метициллин-резистентный стафилококк (лат.  Staphylococcus aureus ) — бактерия, вызывающая сложно вылечиваемые заболевания у людей, такие как сепсис, пневмонии.

Метициллин-резистентный стафилококк адаптировался к выживанию в присутствии метициллина, диклоксациллина и оксациллина. Наиболее часто именно с ним связанны внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции. В больницах больные с открытыми ранами и с ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску инфицирования, чем другие пациенты. Персонал больницы, который не соблюдает надлежащие санитарные правила, может передавать бактерии от пациента к пациенту. Посетителям с инфекцией метициллин-резистентного стафилококка рекомендуется следовать протоколу инфекционной больницы: использовать перчатки, халаты и маски при наличии показаний. Посетители, в том числе медицинские работники, которые не следуют таким протоколам, способствуют распространению бактерии в столовых, ванных комнатах, лифтах и в различных других помещениях.

Метициллин-резистентный стафилококк часто относят к возбудителям внебольничных метициллин-резистентных стафилококковых инфекций или медико-санитарносвязанных метициллин-резистентных стафилококковых инфекций, хотя это различие носит сложный характер. Первые случаи внебольничных метициллин-резистентных стафилококковых инфекций описали в середине 1990-х годов в Австралии, Новой Зеландии, Соединённых Штатов, Соединённого Королевства, Франции, Финляндии, Канады, особенностью было то, что заболевали люди, которые не пребывали в медицинских учреждениях. Внебольничные новые штаммы метициллин-резистентного стафилококка быстро стали самой распространённой причиной кожной инфекции среди лиц, обращающихся за медицинской помощью в городских районах Соединённых Штатов. Эти штаммы также часто вызывают инфекции кожи у спортсменов, заключённых и солдат. Однако во многих случаях заболевали и дети, которые нуждались в госпитализации. От метициллин-резистентной стафилококковой инфекции умирает околоамериканцев ежегодно.

Содержание

История

Метициллин-резистентный стафилококк был впервые обнаружен в 1961 году в Соединённом Королевстве. Впервые его появление в США отмечалось в 1981 году среди наркоманов, использующих инъекционные наркотики. В 1997 году четыре смертельных случая было зарегистрировано с участием детей из Миннесоты и Северной Дакоты. Статистические данные свидетельствуют о растущей эпидемии, выходящей из-под контроля. Трудно определить степень заболеваемости и смертности от данного заболевания. Популяционные исследования заболеваемости данной инфекцией в Сан-Франциско во время 2004—2005 г. показали, что около 1300 жителей страдают от такой инфекции в течение года. В 2004 году исследование показало, что в Соединённых Штатах с инфекцией золотистого стафилококка была в среднем в три раза повышена продолжительность пребывания больного в стационаре (14,3 против 4,5 дней), и в пять раз больше риска смертельного исхода (11,2 % против 2,3 %), чем у пациентов без этой инфекции.

В научной статье 2009 года обсуждается увеличение случаев резистентности стафиллококка в США с увеличением количества юристов, занимающихся медицинскими судебными делами. [1]



Клинические проявления

Золотистый стафилококк, наиболее часто персистирует в верхних отделах носовых ходов и дыхательных путей, в открытых ранах и мочевыводящих путях. У здоровых людей заболевание может протекать бессимптомно на срок от нескольких недель до многих лет. У пациентов с нарушением иммунной системы в значительной степени более высокий риск симптоматической инфекции.

Были приняты дополнительные санитарные меры для тех, кто находится в контакте с инфицированными людьми: родные, медицинский персонал. Они признаны эффективными в деле минимизации распространения инфекции в больницах Соединённых Штатов, Дании, Финляндии и Нидерландов.

Наблюдается существенное прогрессирование инфекционного процесса в течениечасов после первоначальных актуальных симптомов. По истечении 72 часов бактерии могут проникнуть в ткани человека и приобрести устойчивость к действию лекарственных веществ. Первоначально появляются маленькие красные шишки, которые напоминают прыщи, укусы пауков, что может сопровождаться лихорадкой, иногда сыпью. Через несколько дней шишки становятся крупнее, более болезненными, и могут быть заполнены гноем. Около 75 % метициллин-резистентных стафилококков локализованы на коже, мягких тканях и могут подвергаться эффективному лечению. Однако штаммы обладают повышенной вирулентностью и вызывют болезни более серьёзные, чем традиционные стафилококковые инфекции. Могут влиять на жизненно важные органы и привести к широкому распространению инфекции (сепсис), синдрому токсического шока и некротической пневмонии. Считается, что это связано с токсинами штаммов. Неизвестно, почему у некоторых здоровых людей развиваются инфекции кожи, которые поддаются лечению, а у других инфицированных с тем же штаммом развивается тяжёлая инфекция, которая может заканчиваться смертельным исходом.

Наиболее распространёнными проявлениями являются кожные инфекции, некротический фасциит, пиомиозит, некротические пневмонии, инфекционный эндокардит (который влияет на клапаны сердца). Часто инфекция приводит к образованию абсцессов, что требует хирургического вмешательства.

Группы риска

К группе повышенного риска относятся:


  • Люди с ослабленной иммунной системой (люди с ВИЧ/СПИДом, больные раком, пациенты после пересадки органов, тяжёлые астматики и т. д.);
  • Больные сахарным диабетом;
  • Люди, использующие инъекционные наркотики;
  • Пациенты, принимающие антибиотикихинолоны;
  • Дети;
  • Пожилые люди;
  • Студенты, проживающие в общежитиях;
  • Лица, находящиеся или работающие в медицинских учреждениях в течение длительного периода времени;
  • Люди, которые проводят время в прибрежных водах, на пляжах;
  • Люди, которые проводят время в замкнутом пространстве с другими людьми, в том числе заключённые, солдаты, спортсмены.

Стафилококковые инфекции наблюдаются в основном в больницах и медицинских учреждениях, в домах престарелых. Однако, следует отметить, что инфекция может быть и за пределами больниц — в закрытых системах, таких как тюрьмы, при постоянном приёме новых заключённых, как правило, с плохим состоянием здоровья и несоблюдающих правила личной гигиены. Случаи инфицирования увеличились в животноводстве — в основном заболевают свиньи, а также крупный рогатый скот и птица, от которых возбудитель может передаваться людям. В США было увеличение числа сообщений о вспышках инфекции, передающейся через кожу в раздевалках и спортивных залах, даже среди здорового населения. Также метициллин-резистентная стафилококковая инфекция становится проблемой в педиатрии.

Профилактика и контроль за инфекцией

  1. Скрининговая система
  2. Дезинфекция поверхностей — этиловый спирт оказался эффективным дезинфицирующим средством. Чтобы продлить действие дезинфекции в сочетании с этиловым спиртом может быть использован четвертичный аммоний. В медицинских учреждениях метициллин-резистентный стафилококк может выжить на поверхностях, на одежде медицинских работников. Полная санитарная обработка поверхности необходима в палатах, процедурных.
  3. Соблюдение правил личной гигиены
  4. Изоляция больных с подозрением (или подтверждением) на инфицирование золотистым стафилококком
  5. Ограниченное и рациональное использование антибиотиков

Лабораторная диагностика

Выявление вспышек метициллин-резистентной стафилококковой инфекции проводится диагностическими микробиологическими и референтными лабораториями. Существуют экспресс-методы, позволяющие определить вид и охарактеризовать штамм возбудителя. Такие методы как ПЦР в реальном времени или количественный ПЦР всё чаще применяются в клинических лабораториях для быстрого обнаружения и идентификации штаммов метициллин-резистентного стафилококка.

Другой широко используемый лабораторный тест — это тест латекс-агглютинации, позволяющий определить β-лактам-резистентный пенициллин-связывающий белок (англ.) PBP2a, который придаёт золотистому стафилококку устойчивость к метициллину и оксациллину.

См. также

  • Ванкомицин-резистентный золотистый стафилококк

Примечания

  1. ↑ American Journal of Therapeutics: September/OctoberVolume 16 — Issue 5 — pp e1-e6. doi: 10.1097/MJT.0b013e, обзор статьи на русском языке

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое «Метициллин-резистентный золотистый стафилококк» в других словарях:

Золотистый стафилококк — ? Стафилококк золотистый Колоризированная фотография бактерии в электронном микроскопе Научная классификация Царство: Бактерии … Википедия


Метициллин — Химическое соединение ИЮПАК … Википедия

Стафилококк золотистый — Колоризированная фотография бактерии в электронном микроскопе … Википедия

Резистентность (биология) — У этого термина существуют и другие значения, см. Резистентность (психиатрия). Резистентность (от лат. resistentia сопротивление, противодействие)  сопротивляемость (устойчивость, невосприимчивость) организма к воздействию различных… … Википедия

Резистентность (иммунитет) — У этого термина существуют и другие значения, см. Резистентность (психиатрия). Резистентность (от лат. resistentia сопротивление, противодействие)  сопротивляемость (устойчивость, невосприимчивость) организма (популяции, биоценоза) к… … Википедия

МРЗС — метициллин резистентный золотистый стафилококк мед. Источник: http://www.zeftera.ru/med sposoben borotsya so stafilokokkom zolotistym/ … Словарь сокращений и аббревиатур

Staphylococcus aureus — ? Стафилококк золотистый Колоризированная фотография бактерии в электронном микроскопе Научная классификация Царство: Бактерии … Википедия

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:

Мы используем куки для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать данный сайт, вы соглашаетесь с этим. Хорошо

Источник: http://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/

Стафилококк — частая больничная инфекция

Хотя новые антибиотики разрабатываются постоянно, пессимистично настроенные эксперты полагают, что выработка устойчивости к ним — это только вопрос времени.

Если верить официальной статистике, количество смертельных случаев от одной из наиболее опасных больничной инфекций — MRSA (метициллин-резистентного золотистого стафилококка) в последние годы значительно увеличилось, а число случаев заражения постоянно растет.

Что такое золотистый стафилококк (MRSA)?

Стафилококки – распространенное семейство бактерий. Они присутствуют у большинства людей и являются частью нормальной микрофлоры кожных покровов, слизистых оболочек и нижнего отдела кишечника. Носительство стафилококка часто встречается и у медицинского персонала.

Заражение стафилококком в больницах и роддомах происходит воздушно-капельным путем и через загрязненные руки медиков. Заразиться можно через открытые раны, ожоги, глаза, кожу, кровь. Возможна передача инфекции с инструментами, катетерами, перевязочным материалом, предметами ухода, а также пищей.

MRSA – это «модификация» золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus), устойчивая к одному или более антибиотикам. На сегодняшний день исследователи обнаружили 17 видов MRSA, отличающиеся разной степенью устойчивости к антибиотикам.

Для лечения MRSA необходимо применение более высокой дозы препаратов, увеличение длительности лечения или использование альтернативного антибактериального средства, к которому данный вид MRSA все еще чувствителен.

Инфицированность MRSA может вызывать широкий спектр симптомов в зависимости от органа, подвергшегося заражению. Признаками заражения являются краснота, отечность и болезненность инфицированного участка. Клинические проявления стафилококковых болезней многообразны – от заболеваний кожи и пневмонии до менингита и сепсиса.

Почему MRSA существует?

Естественный отбор до сих пор является основным принципом развития всего живого. А бактерии живут в этом мире намного дольше, чем мы, поэтому они особенно преуспели в этом. Кроме этого, гены бактерий постоянно видоизменяются, чтобы противостоять основному своему врагу — антибиотику.

Более слабые виды бактерий, столкнувшись с антибиотиком, погибают, в то время как более стойкие просто игнорируют лекарство. Это означает, что в следующий раз вы можете столкнуться уже со стафилококком, который удачно пережил встречу с антибиотиком, а, следовательно, приобрел устойчивость к нему.

Именно поэтому врачи всегда советуют пациентам пропивать весь курс антибиотиков до конца. Если пациент не заканчивает курс лечения, то большинство бактерий умирает, но не все. Выжившие приобретают резистентность (то есть устойчивость) к антибиотикам. А каждая последующая мутация только увеличивает способность бактерий к выживанию.

Применение огромного числа антибиотиков в больницах и роддомах вызывает огромное число мутаций стафилококка, тем самым увеличивая его устойчивость к лекарственным препаратам.

Почему это настолько опасно?

Тот факт, что в больницах стафилококком заражаются чаще, чем вне лечебных учреждений, можно объяснить.

  • Во-первых, обитатели больниц обычно более слабы, чем остальное население, что делает их более уязвимыми для инфекции.
  • Во-вторых, условия в больницах, где находится большое количество людей на небольших площадях, являются прекрасной средой для передачи инфекций. Инфицированность MRSA может быть очень опасна для ослабленных пациентов и новорожденных, особенно если ее вовремя не распознать и не вылечить правильными антибиотиками.

Каковы перспективы?

Сильную обеспокоенность у врачей вызывают сообщения об увеличении количества инфекций и смертельных случаев из-за MRSA. Может случиться так, что сформируется вид стафилококка, устойчивый ко всем антибиотикам. Уже существует VRSA или ванкомицин-резистентный Staphylococcus Aureus, устойчивый к ванкомицину. А в Великобритании зафиксирован GISA или гликопептид-резистентный Staphylococcus aureus, соответственно устойчивый к гликопептидам.

Хотя новые антибиотики разрабатываются постоянно, пессимистично настроенные эксперты полагают, что выработка устойчивости к ним — это только вопрос времени.

Одна из главных причин появления устойчивых к лекарствам микробов — злоупотребление антибиотиками. Сплошь и рядом встречается назначение врачом антибиотиков пациентам с вирусной инфекцией. При этом антибиотики не оказывают никакого эффекта на вирусы. Зато бактерии в организме от применения антибиотиков прекрасно себя чувствуют — мутируют и размножаются. Поэтому сейчас врачам рекомендовано сократить назначение антибиотиков.

Важным фактором в защите пациентов от MRSA является улучшение гигиенических условий больниц. Ручные осмотры в больницах в настоящее время приносят больше вреда, чем пользы, так как благодаря им разносится инфекция. Решением этой проблемы видится тщательная обработка рук после каждого пациента. Есть также предложение ввести в штат больниц специальную должность медсестры, ответственной за чистоту (в российских ЛПУ обычно эти обязанности возлагаются на старшую медсестру отделения).

Хотя вопрос о том, являются ли грязные руки источником размножения стафилококка, достаточно спорный. Некоторые вспоминают, что в предыдущие столетия люди — в большинстве своем — вообще не знали, что такое бактериальная инфекция. Вынул морковку из грядки, в луже прополоскал и съел. И никто от этого не умирал, максимум пару дней донимало расстройство желудка. Это происходило потому, что иммунитет человека стимулировался естественным образом. Сейчас, в «стерильных» условиях роддомов, куда человек попадает сразу после рождения, этого не происходит. Иммунитет снижается, следовательно, увеличивается восприимчивость к различного рода бактериям, которые ранее даже не являлись патогенными.

Пока врачи ищут способ борьбы с MRSA, число инфицированных неуклонно растет. А многие эксперты сходятся во мнении, что может потребоваться очень крупное научное достижение, родственное открытию пенициллина, для того, чтобы люди получили возможность эффективно противостоять устойчивым бактериям.

Использовать материалы «Медпортала» на других сайтах можно только с письменного разрешения редакции. Пользовательское соглашение.

Источник: http://medportal.ru/enc/infection/reading/22/

Журнал «Болезни и антибиотики» 2 (7) 2012

Вернуться к номеру

MRSA — знаменитый и неизвестный Метициллин- резистентный S.aureus: механизмы резистентности, лабораторная диагностика, клиника и эпидемиология

Авторы: Демиховская Е.В., научный сотрудник микробиологической лаборатории управления здравоохранения федеральной земли Мекленбург — Верхняя Померания, Росток, Германия; доктор медицинских наук, профессор, Украина

Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — первый из микроорганизмов, у которого была обнаружена устойчивость к ранее безотказно действующим антибиотикам. С него началась история изучения пенициллиназы — первой в ряду b­лактамаз и т.д. и т.п. Устойчивость к метициллину (или оксациллину, что в данном случае одно и то же), сопряженная с устойчивостью к другим b­лактамным антибиотикам, дала название мультирезистентным стафилококкам. Впервые о метициллин­резистентном стафилококке (MRSA) заговорили более 50 лет назад во время клинических испытаний метициллина в Англии. С тех пор в мировой научной литературе, посвященной антибиотикам, нет более часто встречаемой аббревиатуры, чем MRSA — methicillin­resistant Staphylococcus aureus. Названный «чумой ХХ века» еще в доСПИДовские времена, золотистый стафилококк продолжает возглавлять список проблемных микроорганизмов. В команде «плохих парней» ESKAPE (см. «Болезни и антибиотики» № 2 за 2011 г.) ему принадлежит буква S.

Немного статистикки

MRSA — наиболее часто встречающийся мультирезистентный возбудитель внутрибольничных инфекций в Европе. Согласно данным Европейского центра по контролю за инфекциями (ЕСDС),MRSA­инфекций в год, из которых около 5 тысяч заканчиваются летально, обусловливают более 1 миллиона дополнительных койко­дней и обходятся европейской системе здравоохранения в сумму около 380 миллионов евро [1].

На фоне такой внушительной статистики кажется почти невероятным полное отсутствие данных о распространенности этого возбудителя в больницах пост­советского пространства. Каждый грамотный читатель, конечно, понимает, что причина этого лежит не в совершенстве больничной гигиены, а в отсутствии адекватной лабораторной диагностики клинических инфекций. При кажущейся простоте лабораторного подтверждения метициллин­резистентности («поставить диск с оксациллином») корректная антибиотико­грамма требует строгого соблюдения стандартов и во многих случаях нуждается в проведении подтверждающих тестов. Поэтому я начну с описания механизмов множественной антибиотикорезистентности и стандартных методик ее определения у стафилококков.

Механизмы резистентности стафилококков в отношении b­лактамных антибиотиков [2]

Различают два основных типа резистентных стафилококков и соответствующих механизмов.

Стафилококки, резистентные к пенициллину, составляют почти 80 % клинически значимых изолятов. Этот тип резистентности обусловлен выработкой пенициллиназы, которая разрушает амино­ и уреидопенициллины, но не действует на полусинтетические пенициллины (метициллин и оксациллин), а также на цефалоспорины и карбапенемы. Синтез пенициллиназы индуцируется b­лактамными антибиотиками.

Стафилококки, резистентные к метициллину (S.aureus и 60–80 % коагулазонегативных стафилококков). Как известно, b­лактамные антибиотики являются субстратными аналогами и ковалентны серин­активному центру пенициллин­связывающих (или шунтирующих) белков (ПСБ), которые необходимы для построения клеточной стенки стафилококка. Связь ПСБ с b­лактамами необратима и приводит к гибели стафилококков. Различают по крайней мере 5 различных ПСБ, из которых ПСБ2а обладает почти в тысячу раз меньшим аффинитетом к b­лактамам и поэтому способен выдержать атаку антибиотиков. Этим объясняется перекрестная резистентость метициллин­устойчивых стафилококков ко всем b­лактамным антибиотикам. ПСБ кодируются хромосомными генами, среди которых ген mecA отвечает за синтез ПСБ2а. Этот ген присутствует только у метициллин­резистентных стафилококков (как у S.aureus, так и у коагулазонегативных). Однако фенотипическая экспрессия гена mecA очень вариабельна и зависит от многих факторов, например от питательной среды, температуры и т.д. По величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) различают штаммы с гомогенным (МПК > 50 мг/мл) и гетерогенным (МПК > 2 мг/мл) типом экспрессии mecA. У гетерогенных штаммов резистентной может быть только одна из 10 8 клеток. Кроме того, у погранично­резистентных к оксациллину штаммов (≥ 2 мг/мл) возможны другие механизмы. Встречаются штаммы (например, клон ST25), которые, благодаря гиперпродукции b­лактамазы, частично теряют чувствительность к оксациллину (так называемые BORSA — borderline­oxacillin­resistent S.aureus — погранично­резистентные штаммы). Описаны также штаммы S.aureus с модифицированными ПСБ (MODSA). У обоих вариантов «ложных» MRSA отсутствует ген mecA и, соответственно, ПСБ2а. BORSA и MODSA встречаются достаточно редко, но обусловливают необходимость MRSA­подтверждающих тестов при обнаружении фенотипической резистентности к оксациллину обычными методами (диски или МПК). Ложные оксациллин­резистентные штаммы обычно чувствительны к цефокситину. Таким образом, фенотипическое определение устойчивости или чувствительности к цефокситину (диффузия в агаре или МПК) может служить дополнительным подтверждением статуса MRSA.

Лабораторная диагностика резистентности стафилококков к b­лактамным антибиотикам

Для того чтобы сделать заключение об эффективности многочисленных групп пенициллинов и цефалоспоринов, достаточно тестировать всего 2, в крайнем случае 3 антибиотика, а именно пенициллин, оксациллин и/или цефокситин.

Уважаемые клиницисты! Не обольщайтесь длинным списком тестированных антибиотиков в лабораторном анализе. Рядом исследований доказано несоответствие между результатом лабораторного тестирования и клинической эффективностью антибиотиков. Если стафилококк, согласно антибиотикограмме, устойчив к оксациллину, назначение любых цефалоспоринов (за исключением новых MRSA­устойчивых, например цефтобипрола) заведомо исключено, независимо от того, как проявил себя штамм при тестировании in vitro. Именно поэтому статус «оксациллин­резистентный» нуждается в подтверждении другими, более объективными, чем зона подавления роста в миллиметрах, методами.

Критерии резистентности стафилококков к пенициллину и оксациллину согласно нормам американского института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [3] приведены в табл. 1.

Как было сказано, чувствительность к пенициллину у стафилококков встречается реже, чем устойчивость (более 80 %). Тем не менее пенициллин G в связи с высокой эффективностью для чувствительных штаммов остается препаратом выбора. Поэтому в случае обнаружения чувствительности к пенициллину одним из рутинных фенотипических методов необходимо убедиться в том, что штамм не имеет скрытых возможностей противостоять антибиотикам in vivo за счет синтеза пенициллиназы. Пенициллиназа стафилококков индуцируется b­лактамными антибиотиками, поэтому в тесте используют культуру после контакта с b­лактамами, например из пограничной зоны вокруг диска с оксациллином на чашке или из бульонной суспензии в субингибиторной концентрации при определении МПК.

Подтверждение резистентности к оксациллину, обнаруженной одним из рутинных методов, является обязательным условием присвоения штамму статуса MRSA. Золотым стандартом подтверждения MRSA является генотипический анализ штамма на наличие гена mecA. Разработанная для этого полимеразная цепная реакция (ПЦР) становится все более доступной для хорошо оборудованных клинических лабораторий. Достойной альтернативой генетического анализа является простой и малотрудоемкий серологический тест на наличие ПСБ2а (например, от фирмы BioMerieux). При проведении скрининга на MRSA в больницах Германии широко применяются индикаторные питательные среды, на которых MRSA вырастает в виде пигментированных колоний. Серологический тест на ПСБ2а в подозрительных колониях подтверждает MRSA без проведения классической антибиотикограммы.

Спектр резистентности большинства внутрибольничных MRSA­штаммов не ограничивается только b­лактамами, но распространяется и на другие группы антибиотиков. Поэтому развернутая антибиотико­грамма, включающая основных представителей других групп, кроме b­лактамов, имеет важное значение в поисках препарата выбора.

Внутривидовое типирование мультирезистентного Staphylococcus aureus

Подтверждением статуса MRSA и определением фенотипической антибиотикорезистентности для выделенного от больного изолята исчерпывается компетенция рутинной клинической лаборатории. Если вопрос стоит об эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций, например о нахождении источника инфекции или путях передачи, в силу вступают генетические методы внутривидового типирования, которые проводят референтные лаборатории и исследовательские группы. В далеком прошлом осталось фаготипирование стафилококка. Современные методы внутривидовой дифференциации штаммов Staphylococcus aureus основаны на секвенс­анализе одного (single­locus) или нескольких (multi­locus) участков гена стафилококкового протеина А. SPA­типирование, основанное на секвенцировании единственного полиморфного участка X стафилококкового протеина А все активнее замещает метод мультилокусного секвенцирования (MLST), считавшийся до недавнего времени золотым стандартом определения клональных линий (секвенц­типов: ST) и клональных комплексов (CC) S.aureus. Разветвленная сеть исследовательских лабораторий, занимающихся вопросами распространения различных штаммов MRSA во всем мире, нуждается в общих стандартных эпидемиологических метках. SPA­типирование находит в связи с этим все больше сторонников, т.к. подходит для анализа как локального (в пределах одной больницы), так и глобального распространения стафилококка [4].

Распространение MRSA

Географическое распространение MRSA в странах Европы можно оценить, основываясь на данных Европейской сети надзора за антибиотикорезистентностью (EARS­Net: www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS­Net), которая регистрирует удельный вес оксациллин­резистентных среди всех штаммов S.aureus, выделенных из культуры крови. На протяжении многих лет удельный вес MRSA на юге Европы (Португалия, Греция, Испания, Италия) достигает 50 % и более. Скандинавские страны демонстрируют традиционно низкий уровень MRSA. Между 10 и 25 % находится удельный вес полирезистеного S.aureus в Центральной Европе и Великобритании (рис. 1). В Германии после скачка в 90­х гг. на протяжении многих лет этот показатель стабильно находится на уровне 19–25 %.

Следует напомнить, что процентный показатель служит лишь для приблизительной оценки ситуации в отдельных странах и регионах, но ни в коей мере не дает представления об истинной распространенности MRSA в больницах. Гораздо больше информации для объективного анализа и планирования профилактических мероприятий дает система надзора за внутрибольничными инфекциями KISS (Krankenhaus Infektions­Surveillance Systems:)*. Согласно KISS­MRSA (www.nrz­hygiene.de) в больницах Германии ежегодно регистрируетсяслучаев инфекций и колонизаций (бессимптомное носительство) метициллин­резистентным стафилококком. По данным регистрации в 199 больницах, участвующих (добровольно!) в системе инфекционного надзора, распространенность MRSA­обсемененности (инфекция и колонизация) составила в 2009 году 1,14/1000 койко­дней. При этом большинство пациентов (79,5 %) имели MRSA уже при поступлении в больницу и только 20,5 % приобрели мультирезистентный возбудитель в больнице (нозокомиальная инфекция). Микробиологический скрининг на MRSA при поступлении в больницу или другое учреждение длительного пребывания пациентов (например, дом престарелых, реабилитационная клиника и т.п.) является важным условием для дифференциации истинно нозокомиальных инфекций и занесенных извне. По результатам исследований, проведенных в Германии в 2000­х годах, MRSA находят у 1–5 % обследованных при поступлении в стационар или дом престарелых. Данные предварительного скрининга служат рациональному планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении носителя MRSA и/или пациента из группы риска.

До конца 90­х годов MRSA был исключительно внутрибольничной проблемой. В последующие десятилетия, благодаря внедрению программ инфекционного контроля в больницах и домах престарелых, уровень заболеваемости внутрибольничной MRSA­инфекцией (HA­MRSA — health care associated MRSA) существенно снизился. В то же время были обнаружены другие, внебольничные резервуары MRSA, которые поддерживают циркуляцию мультирезистентного возбудителя и труднее поддаются контролю. Речь идет о внебольничном MRSA (CA­MRSA — community­associated MRSA), о котором заговорили в начале 2000­х годов, и стафилококке зоонозного происхождения (LA­MRSA — livestock associated MRSA), который оказался в центре внимания всего несколько лет назад. В табл. 2 представлена характеристика этих трех различных субтипов MRSA.

Теперь подробнее о каждом из субтипов.

Госпитальный MRSA (HA­MRSA)

Больницы, интернаты и дома престарелых, реабилитационные учреждения с длительным пребыванием пациентов в течение нескольких десятилетий являются классическим местом циркуляции MRSA. Особую настороженность в плане возникновения HA­MRSA­инфекции должны вызывать следующие пациенты (факторы риска):

— больные с известным MRSA­анамнезом;

— больные из регионов/учреждений с высоким уровнем встречаемости MRSA;

— больные, пробывшие в стационаре не менее 3 дней в течение последних 12 месяцев;

— больные, имеющие профессиональный контакт с сельскохозяйственными животными (особенно свиньями);

— больные, имевшие во время стационарного пребывания контакт с носителем MRSA (например, общая палата);

— больные с двумя и более из нижеследующих факторов риска:

– нуждающиеся в постояном уходе;

– антибиотикотерапия в последние 6 месяцев;

– катетер (например, мочевого пузыря);

– хронические раны, язвы, инфекции мягких тканей;

Удельный вес MRSA среди всех S.aureus­изолятов от стационарных пациентов в Германии вырос с 1,1 % в 1990 году до 17,5 % в 2001 г. В 2011 году, по данным Института Роберта Коха (Robert Koch Institut — RKI), этот показатель составил 23,4 % (RKI: https://ars.rki.de по состоянию на 25.09.2012). Однако в стационарах интенсивной терапии регистрируется повышенный удельный вес MRSA (> 37 %) [6]. Определить показатели заболеваемости MRSA­инфекциями в стационарах интенсивной терапии в Германии позволяет введенная в 2009 году обязательная федеральная регистрация обнаружения MRSA в культуре крови и спинномозговой жидкости. По состоянию на декабрь 2010 года в Германии было зарегистрировано более 3000 случаев MRSA­бактериемий, что соответствует заболеваемости 1,94 нанаселения (RKI: www.3.rki.de/SurvStat). Для сравнения, распространенность госпитальных бактериемий в Англии и США в 2006–2007 годах составляла 7,2–7,8 нанаселения [7].

В табл. 3 представлены наиболее распространенные эпидемические штаммы MRSA, названные по месту первого выделения, с профилем антибиотикорезистентности, сгруппированные по трем молекулярно­генетическим группам маркеров — клональным комплексам (СС), клональным линиям (ST) и SPA­типу (t).

Наблюдение за циркуляцией различных клональных линий MRSA на протяжении последних 10 лет демонстрирует динамичность популяции возбудителя во времени и пространстве. Так, например, MRSA ST 239 (Венский эпидемический штамм), который считается наиболее встречаемой клональной линией в мире, до конца 1990­х годов был широко распространен в Австрии и Чехии, в настоящее время доминирует в Южной Европе (Турция) и России, но почти отсутствует в Германии. Эпидемический штамм EMRSA­16, CC 30 встречается только в Велико­британии, где является вторым по частоте штаммом MRSA. В больницах Германии в 2010 году наиболее часто обнаруживались доминирующие на протяжении многих лет штаммы Барним (ST 22) — 76 % и Рейн­Гессен (ST 255) — 59 %.

Из табл. 3 следует также, что резистентность MRSA­штаммов не ограничивается только b­лактамами. По данным RKI, наблюдается отчетливая тенденция в развитии сопутствующей резистентности у госпитальных MRSA­штаммов в Германии, а именно к 2010 году:

— 90 % всех НА­MRSA были резистентны к ципрофлоксацину;

— 88 % — резистентны к моксифлоксацину;

— более 50 % штаммов резистентны к эритромицину и клиндамицину;

— к важнейшему препарату выбора, рифампицину, резистентность встречалась у менее 1 % штаммов;

— около 5 % НА­MRSA штаммов резистентны к мупироцину и гентамицину (препаратам, использующимся в виде мазей для санирования носителей).

На диаграммах представлены данные немецкого национального референтного центра по изучению стафилококков при RKI, демонстрирующие частоту выделения MRSA в стационарах различного профиля (рис. 2) и при различной патологии (рис. 3).

Согласно первой диаграмме (рис. 2), MRSA чаще всего выделяется в соматических стационарах (29 %), за ними следуют хирургические стационары и палаты интенсивной терапии общего профиля (по 19 %).

По второй диаграмме (рис. 3) можно оценить клиническое значение MRSA, в частности, почти половина (48 %) выделенных штаммов не являются патогенами, а лишь присутствуют в организме больного (колонизация). Этот факт можно отнести на счет частоты и поводов микробиологического обследования пациентов немецких больниц, включающего анализ при поступлении в стационар и обследование контактных лиц. Наиболее частая патология, вызываемая MRSA в стационарах, это раневые инфекции (17 %), на втором месте по частоте выделения MRSA находятся пневмонии, включая пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) — 12 %. Обращает на себя внимание возросшая частота MRSA­инфекций мочевыводящих путей (ИМВП 6 %), которая в последнее время опередила такие типичные для MRSA инфекции, как сепсис (5 %), абсцессы (4 %) и т.д. Соответственно, до 6 % возрос удельный вес урологических стационаров, регистрирующих MRSA­инфекцию (рис. 2).

Следует отметить, что характеристика госпитальных MRSA­штаммов в Германии не может непосредственно интерполироваться на ситуацию в других странах и регионах.

Стандартизация методов и постоянный обмен информацией в сети лабораторий и исследовательских коллективов, которые занимаются изучением молекулярной эпидемиологии MRSA­штаммов, позволяет проследить пути циркуляции и оценить глобальное распространение мультирезистентного возбудителя в больницах.

Амбулаторный (внебольничный) MRSA (CA­MRSA)

CA­MRSA­инфекцию следует предполагать у амбулаторных пациентов или если она возникает не позднее 72 часов пребывания в стационаре при отсутствии у госпитализированного вышеперечисленных факторов риска. Чаще имеют значение неблагоприятные санитарно­гигиенические условия, тесный контакт с носителями СА­MRSA (в семье, школе, сауне, спортклубе, гомосексуальные контакты и т.д.), а также пребывание в эндемических районах [9]. Важнейшим фенотипическим дифференциальным признаком СА­MRSA штаммов является выработка PVL­токсина (Panton­Valentine Leukocidin), что позволяет в большинстве случаев выяснить истинное происхождение MRSA. PVL­токсин, обладая цитотоксическим эффектом в отношении нейтрофильных гранулоцитов, придает СА­MRSA­штаммам повышенную вирулентность [10]. Наиболее типичная клиническая картина — это глубоко проникающие инфекции кожи и мягких тканей (абсцессы, фурункулы и карбункулы). Однако описаны тяжелые СА­MRSA­инфекции (например, фасцииты, миозиты, пневмонии), протекающие очень остро и с высокой летальностью (более 30 %).

СА­MRSA появился вначале в Восточной Азии и Калифорнии, а затем распространился по всему миру. Особенно много случаев описано в США, где CA­MRSA — наиболее частый возбудитель (более 50 %) амбулаторных инфекций кожи и мягких тканей (прежде всего абсцессов) и доминирует среди всех MRSA­инфекций [11]. Для Европы эндемическим очагом СА­MRSA являются средиземноморские страны, особенно Греция, Турция, Италия [12]. Поездки в Восточную Азию, Океанию, Африку и на Ближний Восток также сопряжены с заносом СА­MRSA в Европу [13]. Дальнейшее распространение стафилококка происходит при тесном повседневном контакте в кругу семьи, где носителями становятся 43–47 % контактных с индекс­пациентом (т.е. носителем СА­MRSA) лиц [14].

С помощью молекулярно­генетического типирования были установлены две донимирующие в больницах США клональные линии СА­MRSA, а именно USA 300/ST8 и USA 400/ST1, которые вырабатывают токсин PVL. В Германии в отличие от США популяция СА­MRSA штаммов немногочисленна и гетерогенна. В 90­х годах удельный вес штаммов MRSA, несущих ген PVL, среди других изолятов S.aureus в больницах Германии составил 0,9 % от всех культур крови и 1,4 % от всех мазков из носа [15]. Из 248 амбулаторных пациентов с кожными инфекциями только у 1,6 % был найден PVL­MRSA, хотя среди всех метициллин­резистентных Staphylococcus aureus удельный вес этого типа возбудителя достиг 22 % [16].

В популяции СА­MRSA в Германии доминируют два штамма [8]:

— «американский» USA 300/ST8, резистентный к эритромицину, ципрофлоксацину (60 %) и мокси­флоксацину (50 %);

— штамм клональной линии ST 80, резистентный к фузидиновой кислоте и окситетрациклину.

К антибиотикам системного применения, хорошо проникающим в кожу и мягкие ткани, таким как рифампицин, ко­тримоксазол или линезолид, а также к мупироцину штаммы СА­MRSA сохраняют высокую чувствительность.

Стафилококк зоонозного происхождения (LA­MRSA)

Метициллин­резистентный стафилококк выделен у различных видов сельскохозяйственных животных. Установлено, что в Германии LA­стафилококком поражено от 43 до 70 % всех свиноводческих ферм [17]. Молекулярное типирование стафилококков от сельскохозяйственных животных показало, что большинство (у свиней более 90 %) изолятов MRSA принадлежат к одному клональному комплексу СС 398. Это позволяет дифференцировать LA­MRSA от госпитальных и амбулаторных штаммов MRSA. Кроме свиней, LA­MRSA находят у коров, кур и индеек, а также у лошадей и домашних животных (собак, кошек, голубей и морских свинок) [18]. Чаще всего LA­MRSA­инфекция протекает бессимптомно, однако описаны вспышки различных стафилококковых воспалительных заболеваний у коров и лошадей [19].

LA­MRSA клональной линии СС 398 способен передаваться от животных человеку. Так, было показано, что в Германии у 86 % свиноводов носовая полость заселена LA­MRSA. Ветеринары и члены семей свиноводов, которые не имеют регулярных контактов с животными, также являются носителями LA­MRSA соответственно в 12–45 и 4 % случаев [20]. В регионах с высокой плотностью животноводческих ферм носительство LA­MRSA у пациентов при поступлении в стационары составляет 17 % от всех MRSA.

Согласно масштабному европейскому молекулярно­эпидемиологическому исследованию [21] MRSA­СС398 составил менее 1 % изолятов из культуры крови. Таким образом, несмотря на частое носительство и, как следствие, занос в больницы, зоонозный стафилококк не принадлежит к высокоинвазивным патогенам. Однако вне больниц ST 398 является третьим по частоте после ST 8 и ST 80 СА­MRSA возбудителем MRSA­инфекций кожи и мягких тканей [8]. При этом у единичных штаммов обнаружен ген PVL­токсина. Случаи пищевых токсикоинфекций, вызванных LA­MRSA, несмотря на значительную обсемененность продуктов животного происхождения, не были зарегистрированы.

Обсуждение

Представленная читателю проблема мультирезистентного стафилококка, разумеется, не исчерпывается лабораторной диагностикой и молекулярной эпидемиологией. Это всего лишь способы определения масштабов проблемы. Следующий этап — преодоление проблемы, т.е. разработка и внедрение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с мультирезистентным возбудителем, прежде всего в больницах. В этом направлении в Европе и в мире сделано и делается очень много: создаются государственные программы, организуются международные сети по обмену информацией и надзору (surveillance) за MRSA, не говоря уже о постоянном озвучивании этой проблемы на международных конференциях всех уровней.

У меня был соблазн сделать краткий обзор всех этих колоссальных усилий по борьбе с MRSA, но потом встал вопрос: а будет ли это интересно? Ведь в больницах Украины, как и в других «внеевропейских» государствах постсоветского пространства, проблемы MRSA нет. То есть, конечно, на фоне широкого применения антибиотиков (а именно это является доказанной причиной возникновения и распространения мультирезистентных возбудителей) MRSA, без сомнения, вызывает ряд внутрибольничных инфекций. Но при беспомощности и необязательности клинической микробиологической диагностики возбудитель инфекций остается неизвестным, а грамотный (не в последнюю очередь благодаря журналу «Болезни и антибиотики») врач в большинстве случаев добивается успеха с помощью эмпирической антибиотикотерапии. Счастливчик! Он не знает, как много мультирезистентных возбудителей циркулирует в его больнице. Он может назначить антибиотик без микробиологического анализа, а если пациент готов платить (а больной человек всегда богат), он получит новейший антибиотик по последней рекомендации представителя фармацевтической компании. О такой свободе западный врач может только мечтать. Там между врачом и больным стоят больничные кассы, которые платят за диагностику и лечение и тщательным образом контролируют, на каком основании назначен тот или иной препарат. Отсюда возникают многие этические и организационные проблемы, которые лежат вне сферы моей компетенции — клинической микробиологии. Я прекращаю «дозволенные речи», но готова с радостью выслушать собеседника — моего читателя. После трех статей из цикла «Беседы с микробиологом» хотелось бы получить feedback и узнать, кто он, мой собеседник? Насколько полезной была изложенная информация? Какие темы из клинической микробиологии были бы вам интересны?

Остаюсь на связи до новых встреч.

1. Köck R., Becker K., Cookson B. et al. Methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of disease and control challenges in Europe // Euro Surveill. — 2010. — 15 (41). — 19688.

2. Geiss H.K, Mack D., Seifert H. Identifizierung von speziellen Resistenzmechanismen und Interpretation von Ergebnissen der Antibio­tika­Empfindlichkeitstestung bei grampositiven und gramnegativen // Erregern. Chemother J. — 2004. — 13. — 1­16.

3. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 12 Informational Supplement. CLS Document M100­S20 (ISBN 1­56238­716­2). — USA, 2010.

4. Strommenger B., Braulke C., Heuck D. et al. Spa­typing of Staphylococcus aureus as a frontline tool in epidemiological typing // J. Clin. Microbiol. — 2008. — 46. — 574­581.

5. Köck R., Mellmann A., Schaumburg F., Frisdrich A.W., Kipp F., Becker K. The epidemiology of methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Germany // Dtsch. Arztebl. Int. — 2011. — 108 (45). — 761­7.

6. Kohlenberg A., Schwab F., Geffers C., Behnke M., Ruden H., Gastmeier P. Time­trends for Gram­negative and multidrug­resistant Gram­positive bacteria associated with nosocomial infections in German intensive care units between 2000 and 2005 // Clin. Microbiol. Infect. — 2008. — 14. — 93­96.

7. Lessa F.C., Mu Y., Davies J. et al. Comparison of incidence of bloodstream infection with methicillin­resistant Staphylococcus aureus between England and United States, 2006–2007 // Clin. Infect. Dis. — 2010. — 51. — 925­8.

8. RKI: Auftreten und Verbreitung von MRSA in Deutschland 2010 // Epid. Bull. — 2011. — 26. — 233­41.

9. Witte W. Community­acquired methicillin­resistant Staphylococcus aureus: what do to know? // Clin. Microbiol. Infect. — 2009. — Suppl. 7. — 17­25.

10. Loeffer B., Hussain M., Rundmeier M. et al. Staphylococcus aureus panton­valentine leukocidin is a very potent cytotoxic factor for human neutrophils // Plos. Pathog. — 2010. — 6. — e.

11. David M.Z., Daum R.S. Community­associated methicillin­resistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic // Clin. Microbiol. Rev. — 2010. — 23. — 616­87.

12. Maier J., Melzl H., Reischl U. et al. Panton­Valentine leucocidin­positive methicillin­resistant Staphylococcus aureus in Germany associated with travel or foreign family origin // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2005. — 24. — 637­9.

13. Stenhem M., Ortqvist A., Ringberg H. et. аl. Imported methicillin­resistant Staphylococcus aureus, Sweden // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — 16. — 189­96.

14. Mollema F.P., Richardus J.H., Behrendt M. et al. Transmission of methicillin­resistant Staphylococcus aureus to houshold contacts // J. Clin. Microbiol. — 2010. — 48. — 202­7.

15. Von Eiff C., Friedrich A.W., Peters G., Becker K. Prevalence of genes encoding for members of the staphylococcal leukotoxin family among clinical isolates of Staphylococcus aureus // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2004. — 49. — 157­162.

16. Jappe U., Heuck D., Strommenger B. et. al. Staphylococcus aureus in dermatology outpatients with special emphasis on community­associated methicillinresistant strains // J. Invest. Dermatol. — 2008. — 128. — 2655­64.

17. European Food Safety Authority: Analysis of the baseline survey on the prevalence of methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in holding with breeding pigs in the EU, 2008, Part A: MRSA prevalence estimates // EFSA Journal. — 2009. — 7. — 1376.

18. Cuny C., Friedrich A., Kozytska S. et al. Emergence of methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in different animal species // Int. J. Med. Microbiol. — 2010. — 300. — 109­17.

19. Fessler A., Scott C., Kadiec K., Ehricht et al. Characterization of methicillin­resistant Staphylococcus aureus ST 398 from cases of bovine mastitis // J. Antimicrob. Chemother. — 2010. — 65. — 619­25.

20. Cuny C., Nathaus R., Layer F., Strommenger R. et al. Nasal colonization of humans with methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ST 398 with and without exposure to pigs // PloS One. — 2009. — 4. — e6800.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/34693