Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через

Posted on by admin

Пункция верхнечелюстной пазухи

Заболевания верхних дыхательных путей не всегда проявляются только насморком, кашлем и температурой. И не во всех случаях они проходят без следа после клинического выздоровления.

Оглавление:

Хронические инфекционные заболевания полости носа имеют более широкую картину, как симптомов, так и возможных осложнений.

Особенности анатомии

Строение полости носа очень сложное, не смотря на внешнюю простоту, которую отмечает человек по внешней анатомии лица. Носовая полость состоит из нескольких носовых ходов, которые формируются частями решетчатой кости – раковинами. Носовые ходы соединяются с придаточными пазухами, в т.ч. с синусом верхней челюсти (синонимы — гайморова пазуха, максиллярный синус). Гайморовая пазуха верхней челюсти выполняет функцию резонатора голоса при разговоре человека. Поэтому при заложенности носа возникает эффект гнусавого произношения при разговоре.

Главной причиной развития воспаления в верхнечелюстной пазухе являются инфекции, вызываемые различными микроорганизмами:

Начальными симптомами таких заболеваний обычно являются общие признаки респираторных инфекций (насморк, кашель, першение и т.д.). Далее развивается ринит, который по различным причинам (обычно либо на фоне тяжелого течении инфекции, либо из-за неверного лечения) осложняется гайморитом (воспалением верхнечелюстной пазухи). Это состояние проявляется:

  • головной болью;
  • болью в области гайморовых синусов;
  • повышенной температурой тела;
  • явлениями гнойного ринита.

Гайморит может протекать как хронический инфекционный процесс с периодами обострения заболевания. В таком случае в организме человека будет постоянно присутствовать хронический микробный очаг. Его опасность в том, что он может приводить к явлениям интоксикации (слабости, головной боли и т.д.) и быть причиной различных септических состояний.

Пункция верхнечелюстной пазухи как эффективный метод лечения

Пункция верхнечелюстной пазухи – это лечебная манипуляция, которая состоит в проколе костной пластинки гайморового синуса. Она производится для лечебной санации этой костной полости. Проведение такой процедуры у пациента, позволяет решить несколько терапевтических задач:

  1. Облегчить общее состояние пациента с хроническим гнойным гайморитом.
  2. Ввести местно в пазухи растворы антисептиков и антибиотиков, которые позволять устранить хронический инфекционный процесс в полости носа.
  3. Предотвратить развитие септических осложнений и заболеваний, которые могут возникнуть на фоне хронического гайморита, в т.ч. и аутоиммунного характера.

Большой процент пациентов, которые обычно переносят заболевания носа не в первый раз, обычно просят врача провести лишь промывание носовой полости. Мотивируя это тем фактом, что гайморовые пазухи соединяются с полостями носа естественными анатомическими ходами. Однако в таком случае они не учитывают, что естественные ходы не только могут быть перекрыты из-за хронического гнойного воспаления, но и не всегда создают условия для адекватного оттока гнойного содержимого. В итоге создаются условия для дальнейшего прогрессирования патологического процесса. Не стоит подменять показанную пункцию верхнечелюстной пазухи промыванием полости носа!

Показания для верхнечелюстной пункции

Показания к проведению оперативного лечения путем пункции верхнечелюстной пазухи – это:

  • Наличие хронического гайморита, подтвержденное клинико-лабораторными критериями.
  • Воспаление и гнойное содержимое гайморовой пазухи, обнаруженное при рентгенологическом исследовании.
  • Неэффективность консервативной терапии антибактериальными препаратами острого гайморита.

Эффективность пункционного лечения заключается в:

  • аспирации гнойного содержимого;
  • обеспечении адекватного дренирования полости кости;
  • предотвращении дальнейшего скопления гноя в ней.

Подготовка к операции

От пациента требуется минимальная подготовка перед проведением пункции верхнечелюстной пазухи. Это оперативное вмешательство проводится быстро, относительно безболезненно (субъективно ощущается дискомфортом) и редко вызывает какие-либо осложнения. Тем не менее, каждый пациент на этапе подготовки к такой манипуляции должен быть минимально обследован

  • общеклинический анализ крови и мочи;
  • рентгенография лицевого отдела черепа;
  • электрокардиографии при наличии кардиологических заболеваний.

Показана консультация врача соответствующего профиля, если имеются сопутствующие патологии. Они могут быть потенциальными противопоказаниями к проведению пункции и вызывать развитие осложнений.

Анестезия

Пункцию гайморовой пазухи проводит ЛОР-врач нашей клиники под местной анестезией. Это позволяет пациенту практически не ощущать боли при проведении процедуры, оставаться в сознании и после пункции быстро вернуться к привычному образу жизни.

Общий наркоз требует специальной подготовки человека и применяется только у следующих категорий пациентов:

  • маленькие дети;
  • особо впечатлительные лица;
  • наличие тотальной аллергии к большинству препаратов для местной анестезии.

Сама процедура местного обезболивания полости носа заключается в аккуратном введении препарата из группы местных анестетиков (растворы новокаина, лидокаина и т.д.) в комбинации с адреналином (увеличивает длительность обезболивания и снижает секрецию слизистой носа). Используется игла среднего диаметра, вводимая непосредственно в место будущей пункции пазухи.

Как проходит операция

После гигиенического туалета носа и промывки полости носовых ходов растворами антисептиков врач проводит местную анестезию. Выдерживается небольшая пауза (обычно 5-10 минут) для начала действия анестезирующего препарата. Далее врач клиники специальной иглой под визуальным контролем осуществляет прокол костной стенки пазухи. Обычно это не требует значительных усилий и не вызывает болевых ощущений у пациента. Одновременно по медицинским показаниям (двухсторонний процесс) может быть проведена пункции обеих пазух верхней челюсти.

Далее проводят активную или пассивную аспирацию гнойного содержимого гайморовой пазухи. Выбор метода аспирации зависит от консистенции секрета и степени его самостоятельного отхождения после пункции. Далее, в зависимости от определенной заранее ЛОР-врачом тактики лечения, проводят промывание полостей носа растворами антисептиков, антибиотиков, противовоспалительных средств.

Осложнения

Редким осложнением такого вида пункции является носовое кровотечение. Оно может возникнуть из-за индивидуальных анатомических особенностей строения сосудов полости носа. В таком случае врач применяет методики по остановке такого кровотечения, как медикаментозными средствами, так и методиками тампонады полости носа.

Послеоперационный период

В послеоперационный период после проведения процедуры пункции верхнечелюстной пазухи человек обычно ощущает облегчение и улучшение общего состояния. Рекомендовано побыть под присмотром врачей и медицинского персонала клиники в течение нескольких часов после процедуры. Далее пациент может покинуть лечебное учреждение и проводить необходимую терапию дома. Назначают прием различных препаратов, которые направлены на лечение существующей инфекции и профилактику развития новых эпизодов гайморита. Для этого применяют лекарственные средства следующих фармацевтических групп:

  1. антибиотики;
  2. антисептики для промывания носовой полости;
  3. сосудосуживающие капли в нос;
  4. противовоспалительные и обезболивающие препараты.

С точным планом консервативного лечения в послеоперационном периоде поможет определиться лечащей врач нашей клиники.

Кто проводит лечение

Такую оперативную манипуляцию с целью лечения патологий гайморовых пазух в нашей клинике проводит ЛОР-врач, после консультации и проведения диагностических исследований.

Источник: http://topdoctor.ru/articles/punktsiya-verhnechelyustnoy-pazuhi

Пункция гайморовой пазухи: показания, как проводят

Пункция верхнечелюстной пазухи – это инвазивная лечебно-диагностическая процедура, которая применяется в оториноларингологии у больных с гайморитами, кистами, опухолями или подозрением на наличие патологического содержимого в пазухе. Это вмешательство помогает не только быстро облегчить состояние больного, но и определить характер и выраженность патологического процесса.

Показания к применению

Обычно прокол верхнечелюстной пазухи выполняется после детального обследования больного, оценки результатов эндоскопического и рентгенологического исследования околоносовых пазух и тщательного изучения их строения. Ведь верхнечелюстная пазуха может иметь свои индивидуальные особенности, например, быть двухкамерной или не иметь орбитальной стенки. А в случае травматического синуита в ней могут быть трещины или содержаться костные отломки.

Однако следует отметить, что к проведению пункции гайморовой пазухи прибегают в крайних случаях, когда польза от нее оправдывает всевозможные риски. Это связано с тем, что процедура не безопасна для пациента и может вызывать ряд осложнений. Рассмотрим ситуации, когда пункция необходима.

  1. Неэффективность консервативного лечения при наличии гнойного воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.
  2. Упорные головные боли и явления интоксикации.
  3. Затруднение оттока гноя из пазухи.
  4. Киста гайморовой пазухи (взятие ее содержимого на анализ).
  5. Опухолевый процесс (забор материала для гистологического исследования).
  6. Дифференциальная диагностика.

Противопоказания

В некоторых случаях пункция верхнечелюстной пазухи нежелательна или противопоказана. Так, это вмешательство не проводится у детей раннего возраста (в силу анатомических особенностей и недоразвития пазух носа), у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями (декомпенсированный сахарный диабет, выраженная сердечная недостаточность, резистентная гипертония с высокими цифрами давления и др.) и болезнями крови. При этом обязательно учитывается аллергологический анамнез и психическое состояние пациента.

У части больных прокол сложно, а иногда и невозможно, провести технически. Такое бывает при наличии в пазухе слишком толстой и плотной костной стенки или аномалий ее развития.

Иногда пункция не может быть осуществлена по обычной методике, тогда для ее проведения нужен индивидуальный подход, что требует определенных навыков от врача.

Суть методики

Пунктирование верхнечелюстного синуса осуществляется через нижний носовой ход. Перед процедурой его слизистая оболочка орошается растворами анестетиков (лидокаином, дикаином или тримекаином). Для расширения сосудов соустья и улучшения проходимости выводного протока гайморовой пазухи средний носовой ход обрабатывается адреналином.

Для вмешательства используется специальная игла с изогнутым скошенным концом или игла для люмбальной пункции. Под контролем зрения она вводится в нижний носовой ход на небольшую глубину (2-2,5 см) и упирается в его свод. В этом месте костная стенка имеет минимальную толщину, поэтому пункцию выполнить легче. Дальнейшее продвижение иглы должно быть направлено к наружному углу глазницы. Осуществляя прокол, врач одной рукой фиксирует голову пациента, другой – иглу. Это предупреждает ее смещение и травмирование стенок пазухи. Если проколоть стенку сразу не удается, то специалист может менять направление иглы, находя более податливый участок.

После введения иглы в пазуху ее смещают в обратном направлении на 0,2-0,3 см для того, чтобы освободить ее просвет от случайно попавших туда фрагментов тканей. Убедившись, что игла попала в нужное место, с помощью шприца врач пробует получить содержимое пазухи. Если жидкость в гайморовом синусе находится под давлением, то она сразу начинает вытекать. Особенно легко выделяется содержимое серозного характера. Густые массы (гной) самостоятельно не отходят.

На следующем этапе врач проверяет проходимость соустья, так как от этого зависят его дальнейшие действия. Если вытягивание поршня шприца удается с легкостью и он не возвращается обратно (в исходное положение), то проходимость соустья сохранена. Также о нормальной проходимости свидетельствует вытекание промывной жидкости в полость носа. В этом случае врач может осторожно удалить содержимое пазухи, промыть ее растворами антисептиков и ввести необходимый лекарственный препарат (антибиотики, протеолитические ферменты). При промывании голову пациента наклоняют вниз и вперед, чтобы жидкость выливалась в подставленный лоток и не попадала в глотку. Если же соустье непроходимое, тогда врач устанавливает вторую иглу, и промывание производится через две иглы. После процедуры больного укладывают на бок, чтобы жидкость из соустья не выливалась, и наблюдают за его состоянием в течение 30 минут.

Полученное таким образом содержимое гайморовой пазухи помещают в стерильную пробирку и отправляют на анализ в лабораторию.

Если по той или иной причине предполагается многократное пунктирование, то после первой процедуры в полученное отверстие вставляется специальная трубочка или катетер и все следующие манипуляции проводятся через нее.

Осложнения

В большинстве случаев такие вмешательства проходят благополучно, но иногда развиваются и осложнения. Рассмотрим их подробнее.

  1. Коллаптоидная реакция. У больного появляется резкая бледность, посинение губ, падает артериальное давление и может наступить потеря сознания. Для оказания первой помощи пациента наклоняют вперед, тем самым сдавливая брюшную аорту и повышая давление, затем укладывают на горизонтальную поверхность с приподнятыми нижними конечностями, подкожно вводят раствор кофеина бензоата.
  2. Флегмона орбиты в результате прободения стенок пазухи.
  3. Проникновение иглы в мягкие ткани щеки.
  4. Воздушная эмболия сосудов мозга или сердца встречается крайне редко при нагнетании воздуха в пазуху и попадание его в кровеносный сосуд.
  5. Гематогенное распространение инфекции.
  6. Гематома при ранении артерии.
  7. Кровотечение.

Грамотный специалист может избежать многих нежелательных реакций, используя правильный технический подход и учитывая индивидуальные особенности организма больного.

Заключение

В некоторых ситуациях пункция верхнечелюстной пазухи просто незаменима. Она дает важную информацию о состоянии пазухи и патологическом процессе в ней, а также позволяет эвакуировать ее содержимое и дренировать пазуху, уменьшая симптомы болезни и ускоряя выздоровление. Однако к проведению этой манипуляции следует относиться с осторожностью. Поскольку несоблюдение ряда технических правил и ошибки во время процедуры часто приводят к развитию осложнений.

Врач-педиатр Е. О. Комаровский рассказывает, когда при гайморите нужен прокол:

Источник: http://otolaryngologist.ru/2601

Пункция (прокол) гайморовых пазух: показания, проведения, результат

Патология придаточных пазух носа занимает ведущее место в структуре заболеваемости органов дыхания. Синуситы занимают третье место в списке заболеваний ЛОР-органов.

Наиболее часто встречается патология гайморовой (верхнечелюстной) пазухи. Гайморова пазуха – это самая большая пазуха носа, находится в толще верхнечелюстной кости. Вверху она граничит с глазницей, дно ее – это часть альвеолярный отростка, на котором расположены зубы.

Наиболее часто встречающаяся патология именно этой пазухи объясняется несколькими факторами:

  1. Гайморова пазуха наиболее близко расположена к полости носа, откуда в основном и попадает в нее инфекция.
  2. В случаях воспаления дренирование ее затруднено. Выход ее соустья в полость носа располагается намного выше дна пазухи. Образно эту пазуху сравнивают с «большим кувшином с маленьким высоко расположенным горлышком».
  3. С нижней стенкой верхнечелюстного синуса граничат корни некоторых коренных зубов. Частота одонтогенных гайморитов очень высока.

Для чего нужна пункция гайморовой пазухи

Пункция любого органа – это прокол стенки острым инструментом с целью эвакуации патологического содержимого или с целью получения материала для уточнения диагноза. Не составляет исключение и гайморова пазуха: пунктируют ее или для диагностики, или для лечения. Но обычно прокол пазухи сочетает в себе эти две задачи.

Наиболее частые показания для пункции этой пазухи:

  • Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
  • Гнойный гайморит.
  • Неуточненный выпот в пазухе.
  • Наличие отека, выраженных болей.
  • Выраженная интоксикация, связанная с гайморитом.
  • Для введения контрастного вещества, если необходима рентгенография с контрастированием.

История вопроса

Впервые метод пробной пункции верхнечелюстной пазухи был предложен Карлом Цимом в 1880 году.

Русским ученым Г.Г. Куликовским была разработана специальная игла именно для пункции гайморовой пазухи.

Долгое время этот метод был ведущим в лечении гнойных гайморитов.

Современные методы лечения гайморита

С развитием антибиотиков, с открытием новых методов лечения пункцию стали делать все реже, однако актуальности этот метод не потерял.

Какие методы лечения гайморита применяются на сегодняшний день:

  1. Антибиотики наиболее широкого диапазона действия или назначаемые с учетом бактериологического исследованя.
  2. Применение местных препаратов для снятия отека слизистой и улучшения естественного дренажа.
  3. Дренирование и очищение пазух с помощью синус-катетера ЯМИК.
  4. Пункция.
  5. Эндоскопическое зондирование пазухи.
  6. Гайморотомия – операция вскрытия пазухи.

Отношение к пункции пазухи верхней челюсти в современной медицине

Отношение к пункции пазух носа неоднозначное. Этот метод остается ведущим в России и странах бывшего СССР. За рубежом пунктирование практически не применяется. Причины называются разные: инвазивность метода, риск заражения вирусами ВИЧ и гепатитов, высокий процент осложнений, недоказанная эффективность. Называются и другие причины: метод прост и дешев, а это не совсем выгодно клиникам и страховым компаниям.

Показания для проведения пункции гайморовой пазухи в последнее время действительно резко сократились. С развитием новых антибиотиков большинство случаев гайморита прекрасно поддается консервативной терапии (антибиотик + сосудосуживающие средства + физиолечение).

Поэтому пункцию проводят сейчас только в исключительных случаях:

  • Тяжелое течение гнойного гайморита.
  • Опасность осложнений.
  • У пациентов с низким иммунитетом (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).
  • Необходимость определения микробной флоры при неэффективности антибиотикотерапии.

В нашей стране распространенность этого метода лечения объясняется:

  1. Доступностью. Методикой пункции гайморовой пазухи владеет любой ЛОР-врач, она может быть проведена в амбулаторных условиях.
  2. Метод не требует применения дорогостоящего оборудования.
  3. Большинство отечественных медицинских школ убеждены в эффективности пункционного лечения. Основной принцип хирургии: гной нужно выпустить наружу.

Обследование перед пункцией

Для проведения пункции не требуется особой подготовки. Однако врач должен иметь четкую картину придаточных пазух носа. Для этого применяется доступная и распространенная рентгенография пазух.

рентгенография пазух носа

Для уточнения диагноза может быть применена компьютерная томография.

У беременных и у детей может быть назначено УЗИ придаточных пазух.

Проведение пункции желательно в стационарных условиях, особенно при тяжелом течении и у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями.

При неосложненном течении гайморита возможно проведение процедуры в амбулаторных условиях.

Перед процедурой обязательно выясняется наличие у пациента аллергии на анестетики и другие лекарственные средства.

Противопоказания для пункции

Пункция пазухи не проводится:

  • У детей до года.
  • У пожилых пациентов.
  • При болезнях крови с нарушением свертываемости.
  • При декомпенсированном диабете.
  • При аномалиях строения гайморовых пазух.
  • При психических заболеваниях.

Какие могут быть последствия, если прокол не делать

Пункцию не предлагают всем подряд. Показания для нее сейчас действительно крайние и жизненно важные. Отказ чреват развитием осложнений, которые могут встречаться при гнойном гайморите:

  1. Менингиты и менингоэнцефалиты.
  2. Сепсис.
  3. Флегмона глазницы.
  4. Тромбоз сосудов мозга.
  5. Из более легких осложнений – переход заболевания в хроническую форму.

осложнения гнойных синуситов

Как проводится пункция гайморовой пазухи

Для проведения пункции необходимо:

  • Носовое зеркало.
  • Раствор анестетика.
  • Сосудосуживающий препарат.
  • Игла Куликовского.
  • Шприц объемом 20 мл.
  • Шприц 10 мл для антисептика.
  • Стерильная пробирка.
  • Стерильный физраствор не менее 100 мл.
  • Раствор антисептика или антибиотика.

Пункция гайморовой пазухи проводится под местным обезболиванием аппликационными анестетиками. В нижний носовой ход помещается ватная турундочка, смоченная 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина.

Одновременно проводят анемизацию оверстия естественного соустья (обычно раствором адреналина) с той целью, чтобы отек слизистой уменьшился и отток из пазухи шел беспрепятственно.

Через 5 минут турунду извлекают. Прокол выполняют иглой, предназначенной именно для пункции верхнечелюстной пазухи – иглой Куликовского. Ее колющий конец немного изогнут. Она имеет канюлю и держатель для удобства введения.

Прокол производят в верхней части нижнего носового хода, место вкола иглы — около 2 см от края нижней носовой раковины. В этом месте перегородка, отделяющая полость носа от гайморовой пазухи, наименее тонкая, поэтому проколоть ее легче всего.

Иглу приставляют как можно более отвесно, направлена она кнаружи и вверх. Применяя умеренное усилие, надавливая и немного вращая иглу, прокалывают стенку пазухи.

Проникновение в пазуху ощущается как провал. Если проколоть кость с первого раза не получается, иглу немного продвигают вперед и пробуют проколоть в другом месте. Обычно прокол стенки носа проходит безболезненно.

После прокола игла продвигается примерно на 1 см внутрь. К игле присоединяется шприц, и врач пробует отсосать содержимое. Взятый материал помещается в стерильную пробирку и отправляется на лабораторное исследование.

техника выполнения пункции

Если гной слишком густой, сразу проводится промывание пазухи. Обычно проводят промывание физраствором. Он удобен для врача тем, что не имеет цвета и запаха, поэтому позволяет оценить содержимое пазухи по цвету и вязкости. Раствор вводится через иглу, а выводится через естественный выход из пазухи. Для этого голову наклоняют вперед и вниз, промывные воды выливаются из носа в лоток.

Если есть сильный отек естественного выхода из пазухи, который не снимается адреналином, возможно введение второй иглы для выведения промывного раствора.

Обычно вводят 100 мл физраствора (5 шприцов по 20 мл). После промывания в пазуху вводится около 10 мл раствора антисептика ( фурациллина, диоксидина, хлорофиллипта, хлоргексидина) или антибиотика (аугментина, цефазолина и др.).

Если гной слишком густой, в пазуху дополнительно могут быть введены протеолитические ферменты для его разжижения.

После введения антисептика игла извлекается. В полость носа плотно вводится ватный или марлевый тампон. Пациент наминут укладывается на бок.

Количество пункций и промываний обычно индивидуально, определяется лечащим врачом. Иногда достаточно одной процедуры, но обычно назначается несколько повторных пункций ежедневно или с интервалом через день.

Для облегчения повторных промываний при первом проколе в пазуху может быть введен дренаж (обычно это пластиковый венозный катетер). Конец дренажа закрепляется пластырем на щеке.

Обычно для полного излечения проводится 7 -8 процедур промывания. Если после такого количества промываний сохраняется гнойное отделяемое, смысла в продолжении такого лечения нет, необходимо планировать оперативное вмешательство — гайморотомию.

Видео: как делают пункцию при гайморите?

Возможные осложнения пункции

При правильном проведении пункции осложнения возникают редко. Но иногда возможны:

  1. Кровотечение. Небольшие кровотечения легко останавливаются тампоном.
  2. Попадание жидкости в мягкие ткани щеки с развитием абсцесса.
  3. Прокол верхней стенки пазухи, попадание инфекции и развитие флегмоны глазницы.
  4. Воздушная эмболия (очень редко, при нагнетании в пазуху воздуха).
  5. Анафилактический шок как реакция на введение анестетика или антибиотика.

После прокола

После прокола носа по поводу гайморита лечение не заканчивается. Необходимо пройти полный курс антибиотикотерапии. Результат анализа пунктата будет готов через несколько дней после пункции, поэтому сначала назначают антибактериальные препараты с наиболее широким спектром действия.

Применяются сосудосуживающие капли, местные спреи с антибиотиками и антисептиками, антигистаминные средства, при сильном отеке могут применяться спреи с глюкокортикоидами.

Может быть назначена физиотерапия для ускорения процессов рассасывания.

Отверстие в носу заживает обычно через несколько дней. Поэтому небольшие сукровичные выделения в этот период могут быть.

В процессе лечения возможно проведение несколько контрольных рентгенографий пазух.

Около недели не нужно плавать в бассейне, купаться, посещать баню и сауну.

Пункция при гайморите у детей

Гайморова пазуха у детей до 3-х лет практически не развита, но все же редко, но воспаление ее возможно. Пункцию гайморовой пазухи у детей можно проводить с 10-месяцев. У детей старше 6 лет эта процедура проводится аналогично, как у взрослых, с помощью иглы Куликовского. У детей более младшего возраста используют иглы Вира для спинномозговой пункции.

Иногда ребенка очень трудно уговорить на данную процедуру. При крайней необходимости применяется общий наркоз.

Пункцию у детей проводят в стационаре.

Отзывы

Основные отзывы пациентов, перенесших прокол гайморовой пазухи:

  • Страх перед процедурой намного больше переживаний от самой процедуры.
  • Прокол практически безболезненный, не больнее лечения зуба с анестезией.
  • Немного неприятно слышать хруст в момент прокола костной стенки.
  • После процедуры прокола облегчение наступает практически сразу.
  • Гораздо спокойнее, когда прокол делает опытный врач.

Основные выводы

  1. Пункция остается «золотым стандартом» лечения гнойного гайморита в нашей стране.
  2. Страх перед проколом всегда преувеличен.
  3. Если пункция неминуема, не стоит с этим тянуть. Подумайте о том, что около 20 грамм гноя находятся рядом с мозгом. Последствия нелеченного гнойного процесса гораздо страшнее.
  4. Сама процедура несложная.
  5. С развитием антибиотикоустойчивости микробной флоры этот метод лечения станет более применяемым во всем мире.

Стоимость

Пункция гайморовой пазухи при наличии показаний может быть проведена в любом ЛОР отделении или на амбулаторном приеме бесплатно.

Выбирая частную клинику, пациент платит за комфорт и отсутствие очередей.

Цена этой процедуры от 2000 до 4000 рублей.

Пункция верхнечелюстной пазухи

Пункция верхнечелюстной пазухи может осуществляться как с диагностической, так и с лечебной целью. Основными показаниями являются острые и хронические воспалительные процессы (гаймориты).

Об операции

Условно процедуру можно разделить на несколько этапов:

  1. Анестезия. Обезболивание поверхностное, слизистая оболочка нижнего и среднего носового хода смазывается раствором лидокаина с адреналином.
  2. Доступ. Наиболее предпочтительным на сегодняшний день остается нижний носовой ход. Доступ через средний носовой ход выбирается нечасто.
  3. Введение иглы. Изогнутая игла вводится на расстоянии 3 см от переднего конца нижней раковины. Субъективно для пациента процесс проникновения ощущается как проваливание. После этого удаляется мандрен.
  4. Аспирация и промывание пазухи. Жидкое отделяемое обычно самостоятельно вытекает из канюли. Если этого не происходит, врач прибегает к промыванию.

Операция обычно осуществляется по технике Ф.С. Бокштейна, которая предполагает применение двух игл. Первая предназначена для введения раствора, вторая — для его вытекания. Это может быть раствор перманганата калия или любой другой, обладающий дезинфицирующим действием. В некоторых случаях промывание пазухи делается при помощи одной иглы и троакара, при этом все содержимое вместе с раствором вытекает через естественное отверстие. Голова пациента при этом наклонена вперед и вниз, что позволяет выходить жидкости непосредственно в лоток.

Как правило, пункция верхнечелюстной пазухи не представляет трудностей и протекает без осложнений при условии профессионального подхода. Тем не менее искривленная перегородка и некоторые анатомические особенности, в частности, утолщение стенки пазухи, могут стать препятствием для проведения вмешательства.

Осложнения

Местные и общие осложнения встречаются редко и обычно обусловлены нарушением техники проведения процедуры пунктирования. К первым можно отнести легкое кровотечение, которое устраняется при помощи тампонады носа. Если прокол выполнялся через нижнеглазничную стенку, вероятность абсцедирования щеки увеличивается. Осложнения общего характера представлены воздушной эмболией сосудов, которая бывает спровоцирована нагнетанием воздуха в пазуху. В связи с этим от продувания пазухи рекомендуется воздержаться.

Во избежание таких последствий на этапе подготовки обязательно проводится рентгенография. По рентгенограмме можно оценить не только размер пазух, но и сделать вывод о положении стенок и их разрушении (если оно имеется). Таким же образом осуществляется диагностика опухоли.

Пункция верхнечелюстной пазухи назначается врачом с целью уточнения диагноза гайморита или же в рамках комплексного лечения заболевания, когда требуется элиминация гнойного очага. Такая терапия обязательно предполагает последующее промывание пазухи растворами антисептиков. В подобных случаях после первой пункции в пазуху вводится катетер, который фиксируется лейкопластырем и используется для повторных промываний. Показано также курсовое введение антибиотиков продолжительностью около недели. Современной альтернативой классической пункции является промывание при помощи синус-катетера.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.

Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.

  • Клиника
    • О клинике
    • Специалисты
    • Контакты
    • Работа в клинике
  • Услуги
    • Прайс-лист
    • Детский ЛОР
    • Дежурный лор
    • Лор врач на дом
  • Пациентам
    • Контроль качества
    • Отзывы о лор клинике
    • Статьи
    • Клинические случаи
  • Конфиденциальность
    • Согласие на обработку персональных данных
    • Политика в отношении обработки персональных данных

©18 Клиника уха, горла и носа

Создание сайта клиники и медицинский маркетинг: med marketing

Источник: http://www.lorlor.ru/wiki/punkciya-verh-pazuhi/

Пункция гайморовой пазухи — как делают прокол при гайморите

Гайморит – это одно с наиболее частых заболеваний в отоларингологической практике. Пункция гайморовых пазух – это малоинвазивное вмешательство, которое позволяет быстро эвакуировать содержимое верхнечелюстных пазух и увеличить эффективность медикаментозной терапии.

Показания к проведению пункции

Основой лечения острого либо хронического гайморита является использование антибактериальных, противовоспалительных медикаментов, промывание верхнечелюстной пазухи и симптоматическое лечение. Однако, не во всех ситуациях оно оказывается достаточно эффективным. Поэтому в ЛОР-клиниках активно применяют прокол носа при гайморите.

Различают следующие показания к проведению процедуры:

выраженные головные или локальные (в месте проекции синуса) боли;

отсутствие эффекта на 5-7 день консервативной терапии несмотря на адекватно проводимое лечение;

длительное повышение температуры тела до фебрильных показателей;

нарушение дренажа верхнечелюстной пазухи с носовой полостью из-за анатомических особенностей, воспалительного процесса или отека слизистой оболочки;

необходимость диагностического прокола для уточнения диагноза.

Роль пункции в современной медицине

Отношение врачей к процедуре отличается. В Западной Европе практически полностью отказались от ее выполнения. Это обусловлено следующими факторами:

появление новых групп эффективных антибиотиков, которые успешно используются при гайморите;

высокая частота осложнений в послепроцедурный период;

отсутствие доказательств влияния на успешность лечения;

дешевизна пункции, что снижает к ней интерес со стороны клиники в условиях страховой медицины.

В России и странах СНГ она получила распространение и популярность еще в прошлом столетии. Каждый врач-отоларинголог может ее провести в амбулаторных условиях. Сохранилось мнение отечественных медицинских школ, что любой гной необходимо пустить наружу. Однако, сейчас частота ее выполнения сильно снизилась, и гораздо чаще предпочитают консервативное лечение гайморита. Среди положительных качеств процедуры называют:

возможность быстро эвакуировать гнойные массы верхнечелюстной пазухи;

способность резко улучшить самочувствие пациента;

провести промывание местным антисептиком очаг воспаления;

снять отек слизистой оболочки и улучшить физиологическое носовое дыхание;

не допустить хронизацию воспалительного процесса;

провести бактериологическое исследование пунктата и изменить препараты антибиотикотерапии;

выявить специфические процессы в полости гайморовой пазухи.

Методика проведения прокола гайморовой пазухи при гайморите

Последовательность действий во время проведения пункции гайморовой пазухи тщательно отработана за многие десятилетия. Она состоит из:

подготовки к манипуляции;

проведению общей или местной анестезии;

собственно самого прокола верхнечелюстного синуса;

извлечения гнойного эксудата и промывания полости ;

завершения вмешательства, тампонады носа, наложения повязки.

Особенности подготовки

Перед проведением процедуры пациента необходимо тщательно исследовать, чтобы уточнить характер воспаления гайморовой пазухи и диагностировать возможные противопоказания к процедуре. У больного берут анализ общий и биохимический анализ крови, проводят прямую риноскопию. Обязательно направляют на рентгенографию носовых придаточных пазух, а при возможности – на компьютерную томографию головы, что позволяет визуализировать наличие экссудата, исключить возможность других патологий (новообразований, полипов, кист).

Нельзя проводить пункцию пазухи перед назначением антибиотикотерапии. Эта процедура не является первым методом лечения хронического гайморита. Она показана только, если антибактериальные препараты не дают ожидаемого результата.

Различают следующие противопоказания к прокалыванию носа:

иммуносупресивные состояния (после химиотерапии, на фоне приема цитостатических препаратов, ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунной системы);

некомпенсированные соматические патологии (сахарный диабет, цирроз печени, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек);

гиперчувствительность к местным и общим анестетикам;

анатомические особенности строения гайморовой пазухи или ее гипоплазия;

наличие кист, псевдокист, новообразований в верхнечелюстном синусе (отдается преимущество эндоскопическому вмешательству).

Обезболивание

Процедуру пункции проводят в условиях манипуляционной поликлиники или стационара. Пациент находится на специальном кресле в лежачем или полусидящем положении.

Сначала ему закапывают в нос сосудосуживающие капли на основе оксиметазолина или ксилометазолина («Галазолин», «Ксилогексал», «Отривин», «Ноксивин», «Називин»). Это позволяет снять отечность слизистой оболочки, уменьшить объем кровопотерь и разблокировать соустье синуса, что улучшает качество промывания.

Далее тампон, смоченный в растворе анестетика (лидокаина, тетракаина), с помощью тонкого шпателя врач вводит в носовые ходы. Для обеспечения полной анальгезии проводят регионарную блокаду второй ветви тройничного нерва, которая иннервирует все стенки верхнечелюстной пазухи.

Для детей возрастом меньше 12 лет регионарную блокаду практически не используют. Если им необходим прокол при гайморите, то отдают преимущество либо общему наркозу, либо местному использованию анестетиков.

Как делают пункцию

Пункция гайморовых пазух проводится через их медиальную стенку, которая непосредственно граничит с носовыми ходами. После того, как врач убедился в эффективности анестезии, он ищет верхнюю точку свода нижнего носового хода. Здесь толщина костной ткани минимальна.

Прокалывание проводится с помощью иглы Куликовского, которая имеет небольшое закругление на конце. Врач с умеренной силой надавливает нею на стенку носа в направлении до бокового кута ока до момента ощущения проваливания на 1-1,5 см. После этого к игле подключают шприц и медленно вытягивают все гнойное содержимое внутренней полости верхнечелюстной пазухи. Особенности строения иглы позволяют менять ее расположение внутри анатомически сложного синуса.

Следующим этапом пункции является промывание ее полости. Для этого используют препараты с антисептическим и бактерицидным действием (хлоргексидин, фурацилин и другие), или же обычный изотонический физиологический раствор. Их небольшое количество (10-20 мл) вводят через шприц, и через минуту вытягивают обратно. Эта процедура позволяет очистить синус от крови и остатков гнойных масс и разблокировать соустье пазухи. Ее повторяют несколько раз до момента, когда смывы стают прозрачными без примесей.

Существуют методики с введением растворов антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов) в гайморову пазуху, однако, нет сведений, что такое их применение более эффективно, нежели внутривенное или внутримышечное.

Демонстрацию проведения прокола гайморовой пазухи показано на видео https://youtu.be/w0WGNgwtUFY

Завершение пункции

После завершения промывания шприц отсоединяют. Далее иглу Куликовского аккуратно вытаскивают из гайморовой пазухи и кладут в лоток для использованных инструментов. После этого промывают антисептиком носовую полость и проводят ее осмотр – риноскопию. Иногда в отверстии оставляют специальный катетер для повторного промывания через день-два. В конце в нижний носовой ход вводят тампон с антисептиком.

Если во время прокалывания носа произошло кровоизлияние, то процедуру завершают тугим тампонированием носовых ходов. После процедуры (даже если она проходила амбулаторно) пациент остается под наблюдением еще как минимум час. Собранный пунктат собирают в отдельную стерильную емкость, которую подписывают и отравляют на цитологическое и бактериологическое исследования.

Болезненность процедуры

Многих пациентов волнует вопрос, больно ли делать прокол при гайморите. Часто из-за этого больные отказываются от процедуры. Однако страхи преувеличены. Во время прокола для взрослых пациентов используется местная регионарная анестезия (сходная со стоматологической), которая полностью выключает боль.

Для детей используется общий наркоз. Его тип (ингаляционный или внутривенный), какой именной препарат и дозировку выбирает квалифицированный врач-анастезиолог. Общему наркозу отдают преимущество потому, что ребенку тяжело находится в неподвижном состоянии длительный промежуток времени, и чтобы избежать лишних движений с его стороны. Перед проведением вмешательства обязательно проводят тест на гиперчувствительность к анестетику.

Если почитать отзывы пациентов, которые перенесли пункцию, то можно отметить, что фактически никто не ощущал боли во время процедуры. Наибольший дискомфорт приносит промывание пазух, если ее проводить с излишним давлением.

В послепроцедурный период у некоторых пациентов после завершения действия анестетика отмечались жалобы на ноющую боль в области прокола средней интенсивности, которая проходила через несколько часов или дней.

Последствия пункции гайморовой пазухи

Во время процедуры возможны следующие осложнения:

временное ощущение заложенности носа (отмечается практически у всех пациентов) из-за отека слизистой оболочки;

отек округ глаз из-за прокола стенок решетчатого синуса;

временное ухудшение зрения;

повреждение сосудов и кровоизлияния в полость верхнечелюстной пазухи;

воздушная эмболия окружающих тканей, при случайном нагнетании в них воздуха;

аллергические реакции на анестетик или антисептик (появление гиперемии слизистой, анафилактической шок с гемодинамическими расстройствами и потерей сознания);

паническая атака (у пациентов с чувствительной нервной системой);

случайный прокол верхней стенки пазухи, что приводит к распространению бактериальной инфекции и развитию флегмоны глазницы;

при недостаточной стерилизации инструментов возможно присоединение вторичной бактериальной или вирусной инфекции;

травматическое повреждение соустья синуса, что приводит к нарушению дыхания даже после полного выздоровления пациента.

В некоторых пациентов после процедуры отмечается повышение температуры тела. В большинстве случаев это позитивный признак того, что антисептик разрушил большое количество микробов, токсины которых и вызвали эту кратковременную реакцию. Если после прокола подъем температуры тела и заложенность носа сохраняется в течение более одного дня, то это признак неэффективности процедуры или развития дополнительных септических осложнений.

После процедуры обязательно продолжают прием антибактериальных препаратов (пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов). Пунктат отправляют на бактериологическое исследование, что позволяет уточнить тип возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

Обычно первые дни после процедуры сохраняются сукровичные выделения с отверстия. Оно полностью заживает на протяжении недели. Описано единичные случаи его воспаления.

Костная ткань владеет большими регенерационными способностями. Благодаря клеткам остеобластам, за несколько недель от отверстия не лишается и следа. Для более быстрого восстановления пациенту назначают нестероидные противовоспалительные препараты, сосудосуживающие капли и физиопроцедуры. Через 2-3 дня обязательно проводят контрольную рентгенографию (или компьютерную томографию), чтобы визуализировать последствия.

В некоторых пациентов отмечено сильный отек слизистой оболочки после пункции. Для лечения этого осложнения используют капли с глюкокортикостероидами (дексаметазоном).

Пациентам советуют не купаться в бассейне, не ходить в баню, сауну и избегать попадания воды в носовые ходы в течении первого месяца.

Все комментарии проходят проверку модератором перед публикацией.

Отзывы

Гайморит достает меня вот уже десять лет. Один-два приступа сильной головной боли в год со временем прошли, сейчас все неудобства — невозможность дышать обеими ноздрями. Недавно в больнице появился опытный специалист. Стоит ли мне согласиться на пункцию, или же лучше не рисковать, а то станет хуже?

Здравствуйте! Полгода назад у меня отекло лицо, голова сильно болела, мне сделали рентген, поставили диагноз гайморит. Сделали пункцию гайморовой пазухи. Теперь же меня беспокоит одно, теперь мне нужно будет постоянно делать прокол при малейшей необходимости?

У меня был гайморит в подростковом возрасте, лет 15 было тогда. Как делают прокол я знаю. Действительно нет болевых ощущений. Я только не пойму — зачем я сидела минут 20 с какой-то палкой из носа торчащей? Для чего ее мне вставляли перед удалением гноя из носа? Это так анестезию в носовой полости делают, быть может.

Впервые читаю, что для прокола при гайморите используют общую анестезию. Тем более на детях. Разве она не опасна для сердца? По поводу болезненности процедуры, она может и не особо болезненна, однако до крайности неприятна. Пишите, что Западной Европе предпочитают лечить новейшими антибиотиками. У нас в СНГ, что, такие антибиотики редкость?

Хронический гайморит для меня настоящее бедствие, и даже начала интересоваться возможностью прокола. Однако моя знакомая говорит, что после этого придется делать и повторные проколы, поскольку один раз эффекта не принесет. Не хочется принимать во внимание бытовые мнения, поэтому хочу узнать у специалиста — действительно ли надо будет прибегать к проколам далее? Спасибо.

Статьи

Консультации

Лекарства

© 2017, Plannt.ru — бесплатные медицинские консультации, справочник заболеваний, их симптомов и лекарственных препаратов

Информация, опубликованная на сайте, предназначена исключительно для ознакомления и ни в коем случае не призывает к самостоятельной постановке диагноза и лечению. Для принятия обоснованных решений по лечению и принятию препаратов обязательна необходима консультация квалифицированного врача.

Источник: http://plannt.ru/prokol-pri-gaymorite

Пункция верхнечелюстной пазухи

Пункция верхнечелюстной пазухи для диагностики производится лишь в тех случаях, когда она сочетает в себе и лечебные цели, и только тогда, когда при эндоскопии носа возникает подозрение на наличие в пазухе патологического содержимого. Некоторые авторы рекомендуют производить пункцию при катаральном гайморите для введения в пазуху лекарственных средств и достижения более быстрого лечебного эффекта. К пункции верхнечелюстной пазухи следует относиться с большой осторожностью, поскольку при несоблюдении ряда технических правил возможны различные осложнения, причиняемые самой процедурой или при наличии врожденных дефектах строения лицевого скелета. Поэтому любой пункции Ооколоносовых пазух должно предшествовать тщательное рентгенологическое обследование для выявления указанных дефектов (двукамерная пазуха, отсутствие или истончение орбитальной костной стенки, наличие дегисценций, а при травматическом синусите — наличие трещин и отломков костей). Указанные явления определяют показания и индивидуальный подход к выполнению пункции верхнечелюстной пазухи. Иногда дно верхнечелюстной пазухи располагается значительно выше нижнего носового хода — традиционного места для ее пункции. В этом случае может быть применено зондирование пазухи через естественное отверстие или произведена пункция через средний носовой ход. В последнем случае требуются особые навыки, поскольку существует возможность проникновения в решетчатый лабиринт или в орбиту.

Нередко во время пункции верхнечелюстной пазухи у больных возникает коллаптоидная реакция: резкое побледнение лица, синюшность губ, расслабленность, потеря сознания. Эти явления обусловлены резким снижением артериального давления вследствие падения сосудистого тонуса, уменьшения сердечного выброса и, как следствие, — ишемией головного мозга. В этом случае больного следует резко наклонить вперед так, чтобы вызвать сдавление брюшной аорты и повысить артериальное давление в сонных и позвоночных артериях. Если сознание больного не утрачено, то ему предлагают вдохнуть через нос пары аммиака, вызывающие резкое раздражение тройничного нерва и рефлекторный подъем артериального давления. Больного немедленно укладывают в горизонтальное положение с несколько приподнятыми нижними конечностями, укрывают одеялом, подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия. Как правило, этих мероприятий бывает достаточно, чтобы признаки коллаптоидного состояния были ликвидированы. Кроме указанного эксцесса, возможны некоторые «технические» осложнения, возникающие при неправильном направлении пункционной иглы или ее соскальзывании по латеральной стенке носа в направлении глазницы. Возможно также прободение верхней (орбитальной) и задней стенки с проникновением иглы в КНЯ, а также попадание иглы в мягкие ткани лица. В этих случаях возможно парасинусное введение промывной жидкости или воздуха с возникновением вторичных осложнений (эмфиземы, абсцесса, флегмоны), ранение крупного сосуда (при ранении артерии — гематома; при ранении вены — эмболия) и др. При осуществленном проколе верхнечелюстной пазухи всегда ощущается легкий хруст проламываемой костной перегородки.

Анестезия проводится 2-3-кратным смазыванием слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов 5% раствором дикаина в смеси с адреналином. Возможна инфильтрационная анестезия с введением в область нижнего носового хода 2 мл 2% раствора новокаина. Смазывание среднего носового хода раствором адреналина облегчает проходимость выводного протока верхнечелюстной пазухи. Пункция проводится иглой Куликовского, особенностями которой являются изогнутый под углом 20° острый скошенный конец. Рукоятка иглы представлена в виде плоской толстой пластины асимметричной формы, большее плечо которой направлено в сторону изгиба иглы, массивность и упругость самой иглы, позволяющие оказывать на нее значительное усилие без риска ее перегиба. Вместо иглы Куликовского иногда используют иглу с троакаром для люмбальной пункции.

Процедуру пункции осуществляют следующим образом. Под контролем зрения конец иглы вводят вогнутостью книзу в нижний носовой ход на глубину 2-2,5 см и упираются выпуклой частью конца в свод нижнего носового хода. Затем, ориентируясь на большее плечо рукоятки, разворачивают ее так, чтобы изогнутый конец и общее направление иглы были направлены к наружному краю орбиты. Наиболее ответственный момент наступает во время прокола. Левой рукой врач фиксирует голову пациента, в некоторых случаях опирая ее на подголовник или стену, а правой рукой, плотно удерживая иглу с упором в ладонь, вначале легким сверлящим движением фиксирует конец иглы на кости (профилактика соскальзывания иглы), затем, ориентируя конец иглы к наружному углу орбиты, с соответствующим усилием (вырабатываемым в процессе опыта) осуществляет прокол медиальной стенки пазухи, при этом игла должна быть плотно фиксирована в удерживающих ее пальцах, чтобы в момент прокола она не прошла слишком далеко и не поранила заднюю или верхнюю стенки верхнечелюстной пазухи. При установке иглы ее конец следует фиксировать у самого свода нижнего носового хода, где эта стенка наиболее тонка. В некоторых случаях медиальная стенка верхнечелюстной пазухи представляет собой достаточно плотную и толстую кость, в результате чего прокол осуществляется с большим трудом или вовсе невозможен. Следует отметить, что при пункции правой верхнечелюстной пазухи иглу удобнее держать в правой руке, а при пункции левой пазухи — в левой руке.

После введения иглы в пазуху ее на 2-3 мм вытягивают, чтобы освободить ее просвет от возможно попавших в него фрагментов пунктируемых тканей. Сразу же после прокола из иглы может выделяться содержащаяся в пазухе жидкость, особенно если она находится под давлением. Свободнее всего выделяется транссудат или содержимое кисты (кистоподобного образования), если игла попала в их полость. Густой гной и желеподобные массы самостоятельно не выделяются. После прокола врач проделывает ряд проб и манипуляций. Пустым шприцем легким всасывающим движением совершает попытку получить содержимое пазухи. Если это удастся, то не следует пытаться применять этот прием для полного удаления содержимого пазухи, особенно при непроходимости соустья, так как создающееся в пазухе при аспирации разрежение может нарушить целость сосудистых сплетений слизистой оболочки, даже нарушить ее связь с надкостницей, что создает условия для гематогенного распространения инфекции и возникновения серьезных осложнений. Проверка функционирования соустья определяется следующим образом. Проходимость соустья сохранена, если вытягивание поршня шприца удастся с легкостью, и он не возвращается в исходное положение, если вводимая в пазуху жидкость выделяется в полость носа вместе с се содержимым, если при введении в пазуху воздуха он легко проникает в полость носа с соответствующими характерными звуками, но форсировать введение в пазуху воздуха не следует ни в косм случае, так это может осложниться эмфиземой. Полученное путем осторожной аспирации содержимое пазухи, соблюдая правила асептики, помещают в стерильную пробирку и подвергают бактериологическому исследованию. Однако нередко содержимое оказывается стерильным, что можно объяснить наличием анаэробной микробиоты.

Что нужно обследовать?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

Источник: http://ilive.com.ua/health/punkciya-verhnechelyustnoy-pazuhi_77735i15988.html