Перспирация расчет у взрослых

Расчет потерь у больного

Отсюда вытекает необходимость решения после операции следующих задач: 1) поддержание водно-электролитного баланса; 2) поддержание энергообеспечения организма, 3) профилактика и лечение неизбежной при стрессовых воздействиях на организм белковой недостаточности.

Оглавление:

• Расчет потерь у больного
• ОНЛАЙН-КОНСУЛЬТАЦИИ
• Расчет гидробаланса
• Об этом калькуляторе
• Физиологические потери:
• Патологические потери
• Формула
• Состав инфузии
• Дополнительные сведения
• Популярные калькуляторы
• Новые калькуляторы
• Перспирация (Perspiratio)
• Популярные медицинские термины:
• По словарям:
• Актуальные темы
• Другие сервисы:
• Мы в социальных сетях:
• Наши партнеры:
• ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
• Бектурсинов Б.У.
• Перспирация расчет у взрослых
• Физиологические потребности в воде и основных ионах
• Инфузионная терапия
• Инфузионная терапия: цели и задачи
• Виды инфузионной терапии
• Растворы для инфузионной терапии
• Объем инфузионной терапии
• Некоторые принципы инфузионной терапии
• Осложнения инфузионной терапии
• Медицинский эксперт-редактор
• Поделись в социальных сетях

Коротко мы остановимся на принципах коррекции водного баланса. Для правильного расчета необходимых потребностей нужно уметь оценить состояние водного баланса, точно определить у больного объем почечных и внепочечных потерь.

Приводим примерный расчет потерь у больного массой 80 кг:

Константа V — суточный диурез (должное количество мочи) 1 мл/(кг-ч).

У больного V = 1200 мл.

Константа Р — потери путем перспирации через кожу и легкие (так называемые незаметные потери) —10—15 мл/(кг-сут).

У больного Р = 10 X 80 == 800 мл.

Константа Т — потери при лихорадке: при повышении температуры тела на 1 °С свыше 37 °С (больной теряет 500 мл/сут).

У больного температура тела 39 °С. Т = 500X2 = 1000 мл. Константа Y — патологические внепочечные потери (при рвоте, поносе, по зонду, по свищам и т. д., объем их точно учитывается). У больного по желудочному зонду выделилось 2500 мл желудочного и кишечного содержимого. Y = 2500 мл.

После расчета всех 4 констант потери суммируются. В данном случае сумма равна 5500 мл. Однако следует учесть, что в организме за сутки образуется 300—350 мл эндогенной воды, этот объем следует вычесть из общего объема потерь. Таким образом, общий дефицит жидкости у больного будет равен: 5300—300 = 5200 мл. Этот дефицит жидкости должен быть восполнен.

ОНЛАЙН-КОНСУЛЬТАЦИИ

Все права защищены. Копирование материалов только с разрешения администрации сайта

Источник: http://www.medlitportal.ru/raschet-poter-u-bolnogo

Расчет гидробаланса

Об этом калькуляторе

*Этот калькулятор позволяет рассчитать гидробаланс за сутки как с операционными и другими потерями, так и без них.

Гидробаланс — это соотношение введенной и выделенной организмом жидкости за определенный промежуток времени (сутки, 12 часов, 6 часов, время операции).

Введенная жидкость — сумма объема внутривенной инфузии и энтерально (per os, в зонд) введенной жидкости

Выделенная организмом организмом жидкость может быть представлена физиологическими и патологическими потерями.

Физиологическая потребность (ФП) — потребность организма в жидкости в единицу времени (сутки). Зависит от возраста: до 65 лет — 30 мл/кг/сут.,лет — 25 мл/кг/сут., старше 75 лет — 20 мл/кг/сут.

Физиологические потери:

• Нормальное дыхание
• Перспирация через кожу
• Нормальный стул
• Физиологический диурез

В целом, физиологические потери составляют около 40% от физилогической потребности, а диурез в сутки примерно равен 60% от нее, или 20 мл/кг/сутки.

Патологические потери

• Потери с лихорадкой: 3 мл/кг/сут. (10% ФП) на каждый градус выше 37,5 o C. Также теряются электролиты.
• Потери с одышкой: 10 мл/кг/сут. на каждые 10 дыханий в минутут выше 25.
• Потери при ИВЛ без согревания и увлажнения газовой смеси: 1000 мл/сут.
• Потери при ИВЛ с согреванием и увлажнением газовой смеси: 0 мл/сут.
• Интраоперационные потери
  • Перспирация из раны во время операции с минимальной травматизацией: 2 мл/кг/час.
  • Перспирация из раны во время операции со средней травматизацией: 4 мл/кг/час.
  • Перспирация из раны во время операции с тяжелой травматизацией: 6 мл/кг/час.
• Рвота, отделяемое по зондам
• Другие потери. Это могут быть наружные и внутренние кровотечения, диарея, полиурия и другое.

Формула

Гидробаланс = Внутривенная инфузия + Энтеральное введение — Диурез — Физиологические внепочечные потери — Патологические потери

Состав инфузии

Физиологические потребности в жидкости обеспечиваются солевыми растворами и глюкозой в равном соотношении (1:1).

Потери по дренажам, зонду, рвота — солевыми растворами и глюкозой (1:1).

Потери с дыханием и при ИВЛ без согревания и увлажнения смеси — только глюкозой.

Если объем инфузии превышает 2400 мл/сутки, не менее 1/3 ее объема должны составить коллоидные растворы.

Дополнительные сведения

С точки зрения электролитного соcтава коллоидные растворы, растворы аминокислот, эмульсии липидов рассматриваются как кристаллоиды.

5% — й раствор глюкозы рассматривается как источник свободной воды.

10% — й растовр глюкозы рассматривается как источник свободной воды и энергетический донатор. 1200 мл 10% — ой глюкозы обеспечивают минимальный белок сберегающий эффект.

Популярные калькуляторы

Новые калькуляторы

Узнавайте о появлении новых калькуляторов

medicalc ©18

Укажите ваш email. Мы отправим вам сообщение при появлении нового калькулятора.

Источник: http://medicalc.ru/gidrobalans

Перспирация (Perspiratio)

Популярные медицинские термины:

Для просмотра информации о конкретном медицинском термине, выберите соответствующий медицинский словарь или же произведите поиск по алфавиту.

По словарям:

Вам интересно узнать, что такое «Перспирация»? Если Вас интересуют еще какие-нибудь медицинские термины из словаря «Биохимия» или медицинские словари в целом или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Актуальные темы

• Гинекология: первая помощь при белях, кольпите, эрозии Важно!
• Все о позвоночнике и суставах Важно!
• Ясный ум и железные нервы Важно!
• Как сохранить интимное здоровье женщины Важно!
• Простуда Важно!
• Лечение боли в спине и суставах Важно!
• У Вас болит горло? Важно!
• Лечение болезненной косточки
• Необходимые продукты при лечении рака

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

Медицинский справочник — Биохимия на портале EUROLAB.

При использовании материалов сайта, ссылка на сайт обязательна.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Источник: http://www.eurolab.ua/dictionary/8876/

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Бектурсинов Б.У.

В нашей работе мы опирались больше на клинико-лабораторные исследования, благодаря которым разработали качественно-количественный состав инфузионно-трансфузионный терапии у больных подвергшихся хирургическим вмешательствам. Особый интерес составили больные с исходной гиповолемией и кровопотерей. Здесь качественный состав инфузионной терапии имеет соотношение 3:1, кристаллоидов и коллоидов, а в некоторых случаях 3,5:1. По нашим наблюдениям адекватность анестезии напрямую зависит от степени возмещения ОЦК.

Ключевые слова: Кровопотеря, инфузионная терапия, гиповолемия.

Одним из важнейших аспектов интенсивной терапии является инфузия и трансфузия, проводимая практически при любых состояниях, требующих вмешательства анестезиолога-реаниматолога. Определение качественного и количественного состава – актуальная проблема современной анестезиологии-реаниматологии /1,2/. Огромное количество монографий, статей и научных работ посвящено тактике инфузионной терапии при различных заболеваниях, хотя это не совсем логично – лечить нужно больного, а не болезнь. Достаточно работ, где инфузионная терапия определяется состоянием больного, нарушениями его гомеостаза, с учётом клинических и лабораторных данных. Это наиболее правильный подход, но анестезиологу-реаниматологу, работающему в обычной клинике, не всегда доступны сложные лабораторные тесты и функциональные методы обследования, такие как определение параметров центральной гемодинамики. А в экстренной анестезиологии просто нет времени на эти обследования. Особенно важным этапом лечения в этих случаях является операционный период, когда проводится не только анестезия и хирургическая коррекция, но и интенсивная терапия. В литературе очень мало информации по инфузии во время операции. В этих случаях количественный и качественный состав инфузии определяется на основе знаний и опыта врача.

Теоретически, на плановую операцию больные должны подаваться без нарушений водно-электролитного баланса и без дефицита ОЦК. С целью коррекции имеющихся нарушений должна проводиться предоперационная подготовка под контролем биохимии, коагулограммы, электролитов плазмы, КЩС /3/. На практике же, когда предоперационная подготовка проводится вслепую или не проводится вообще, анестезиолог чаще всего сталкивается с гиповолемией, диспротеинемией и электролитными нарушениями. Особую сложность представляют больные с патологией ЖКТ – частичные или полные нарушения энтерального питания привносят полный разлад в гомеостаз: дефицит воды, электролитов, энергетических субстратов, преобладание катаболизма и т.д /4/.

Основная задача, стоящая перед анестезиологом во время операции – обеспечить достаточную перфузию всех тканей и доставку к ним кислорода.

Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя), потоотделение и «потение» брюшины или плевры. Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:

— При исходной гиповолемии. Если у больного имеется дефицит ОЦК (нарушения энтерального питания, понос, рвота, свищи, гипертермия в анамнезе, гипотония или артериальная гипертензия, гемоконцентрация и т.д.), то до начала анестезии необходимо ввести до 1 литра солевых растворов в высоком темпе /4/. Такая же инфузия проводится и в том случае, если после премедикации или индукции и интубации отмечается значительное снижение АД (более чем на 30% от исходного уровня). Подобная тактика приемлема и у больных без гиповолемии, если предполагается кровопотеря – это одна из новых кровосберегающих технологий в хирургии (гиперволемическая гемодилюция) – с более жидкой кровью теряется меньше эритроцитов /5/. В случаях, когда исходная гиповолемия связана с продолжающимся кровотечением, ни о какой предоперационной подготовке для стабилизации АД не может быть и речи – анестезия и разрез – необходимо как можно быстрее хирургическим путём остановить кровотечение! Инфузию в достаточном темпе (до 200 мл в минуту!) проводят параллельно.

— При кровопотере. Даже при обычной кровопотере объём базовой инфузии увеличивают кратно объёму излившейся крови в соотношении 1:2 – 1:3 (на каждый мл потерянной крови вводят 2-3 мл растворов). Проведённая заранее гиперволемическая гемодилюция позволяет уменьшить это соотношение до 1:1 /5/.

Качественный состав инфузионной терапии имеет особое значение при длительных, объёмных операциях у исходно тяжёлых больных. Общее правило в этом случае: соотношение кристаллоидов и коллоидов – не меньше чем 3:1. При составлении плана инфузии анестезиолог должен учитывать исходное состояние больного: при исходной гипопротеинемии проводят трансфузию альбумина, при исходных или возникших изменениях в коагулограмме – СЗП, при исходной анемии и интраоперационной кровопотере – эр.масса (во время операции вводится в отдельную вену или через отдельную систему чтобы не уменьшать темп инфузии). В иных случаях обходятся коллоидноактивными препаратами – полиглюкин, стабизол, рефортан.

Необходимость использования коллоидов обосновывается тем, что кристаллоиды довольно быстро уходят в трансцеллюлярное пространство и могут быть причиной осложнений в послеоперационном периоде — сердечная и дыхательная недостаточность, парез кишечника и энтерит.

Оправдано использование во время операции и раствора глюкозы с инсулином (можно и с калием) как энергетического субстрата. На каждый литр инфузии –мл 5-10% глюкозы. При подтверждённой лабораторно гиперосмолярной дегидратации (высокая концентрация Na) глюкоза является основным компонентом инфузии.

Критерии адекватности инфузионной терапии необходимо рассматривать в комплексе: адекватность ИВЛ + адекватность анестезии + адекватность инфузии. Неадекватность одного компонента сводит на нет всё остальное – приводит к тканевой гипоксии (шоку), обрекающей больного в дальнейшем на осложнения (ДВС, РДСВ, почечно-печёночная недостаточность, несостоятельность анастомозов и т.д.). Этот не всегда наглядно, и мало кто связывает осложнения после операции с тем, что во время операции больного «загнали в шок» и привезли в палату холодного, но с нормальным АД и ЧСС.

Адекватность анестезии как комплекса вышеперечисленных мероприятий оценивают по достаточности перфузии на периферии и степени оксигенации тканей. К сожалению, показатели макрогемодинамики – АД, ЧСС и ЦВД не являются достаточными критериями адекватности анестезии – их нормальные величины могут свидельствовать только о мнимом благополучии. Наряду с показателями гемодинамики, оптимальный метод контроля – определение КЩС и газов крови. Наибольшей информативностью обладает артерио-венозная разница по кислороду и рН плазмы. Нормальные величины будут свидетельствовать о том, что ИВЛ обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови и поддерживает нормальный уровень СО₂, а достаточная анестезия и инфузия обеспечивают хорошую перфузию тканей и отдачу им кислорода.

В настоящее время, когда этот метод контроля не всегда доступен, можно пользоваться пульсоксиметром с графической регистрацией перфузионной волны. Нормальная сатурация и хорошая амплитуда перфузионной волны будут также подтверждать адекватность анестезии в комплексе.

Важным критерием адекватности анестезии нужно считать и состояние кожных покровов пациента. Если в операционной оптимальная температура, то они должны быть розовыми и тёплыми, отражая хорошую вентиляцию, обезболивание, седацию и инфузию. Если они горячие и влажные, а АД высокое, тахикардия, то скорее всего есть проблемы с ИВЛ – гиперкапния. Если АД и ЧСС нормальные или снижены – есть метаболические нарушения, приводящие к вазодилятации, можно предположить и слишком глубокую анестезию.

Более сложный вариант, когда кожные покровы прохладные, бледные. Изменения АД и ЧСС могут быть разнонаправленными. Причин может быть несколько:

— Неадекватность анестезии – величины АД и ЧСС могут быть нормальными или повышаться;

— Неадекватность инфузии или кровопотеря – АД нормальное или снижено, ЧСС – норма или тахикардия;

— Неадекватность ИВЛ – гипоксия (гиповентиляция, неисправность аппарата, негерметичность контура и т.п.) или гипокапния (высокая частота дыханий);

— Сердечная недостаточность – АД снижено, ЧСС – тахикардия. Сердечная недостаточность может быть следствием всех вышеперечисленных состояний.

Ещё один важный критерий адекватности анестезии – диурез. В норме должен быть не менеемл в час. При снижении – можно предполагать гиповолемию (АД норма или снижено, ЧСС норма или тахикардия) или неадекватное обезболивание или (и) седацию (АД норма или повышено, ЧСС — норма или тахикардия).

При высоком диурезе – гиперинфузия (редко), либо вазодилятация (глубокая анестезия, метаболические или дыхательные нарушения), либо гипергликемия.

Түйін: Бұл жұмыста біз көбірек клиника лабораториялық зерттеулер нәтижесіне сүйендік.Бастапқы гиповолемиясы және қан кетуден кейінгі науқастарға ерекше көңіл бөлінді.Анестезияның калыпты өтуі айналымдағы қан мөлшерін қалпына келтірумен тікелей байланысты екендігі анықталды.

Summary: In our work, we basically relied on clinical and laboratory research, through which we developed a qualitative-quantitative composition of the infusion-transfusion therapy of patients undergoing surgery. Of particular interest were the patients with an initial hypovolemia and blood loss. Here, the quality of the infusion therapy has 3:1 crystalloids to colloids ratio, and in some cases 3.5:1. According to our observations, the adequacy of anesthesia depends on the degree of compensation of volume of circulating blood.

1. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М., Медицина, 1994.
2. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. – М., Медицина, 1988.
3. Бунатян А.А. и др. Анестезиология и реаниматология. – М., Медицина, 1984.
4. Лукомский Г.А. и др. Волемические нарушения при хирургической патологии. – М., Медицина, 1988.
5. Чибуновский В.А. Новые подходы к трансфузионной и лечебной гемодилюции. Практическое пособие. – Алматы, 2001.

Источник: http://kaznmu.kz/press/2012/07/19/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D1%83%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%B2%D0%BE-%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D1%8F-%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8/

Перспирация расчет у взрослых

1.6. Контроль водно-электролитного баланса

Поступление воды. Человек должен потреблять воды столько, сколько необходимо, чтобы возместить суточную ее потерю через почки и внепочечными путями. Нормальная сбалансированная потребность человека в воде колеблется от 1000 до 2500 мл/сут и зависит от массы тела, возраста, пола и ряда других факторов.

В процессе обмена и утилизации всех трех главных метаболических компонентов — белков, углеводов и жиров — одним из конечных продуктов является вода. Следовательно, организм в состоянии частично покрыть свои потребности за счет использования образующейся в нем эндогенной воды.

При продукции в организме 100 ккал (420 кДж) образуется около 10 мл воды [ Moore F ., 1963]. Поскольку суточный энергетический выход составляет у взрослого человека 1500— 2000 ккал (6300—9240 кДж), объем образующейся при этом метаболической воды составляет около 150—220 мл, т. е. около 8—10% суточной потребности. Окисление 100 г белков сопровождается образованием 41 мл воды, 100 г жиров —107 мл и 100 г углеводов — 55 мл воды. Очевидно, что метаболическая вода не содержит электролитов. Лихорадка, травма, инфекции и другие тяжелые заболевания приводят к увеличению образования эндогенной воды в 2—3 раза.

Диурез и перспирационные потери. Наиболее тонким и чувствительным показателем баланса жидкости в организме является диурез. Здоровый человек в состоянии выделить в течение суток все продукты обмена в относительно небольшом объеме мочи (400—600 мл). Оптимальный же диурез в 3—4 раза больше и составляет 1400—1600 мл/сут. Помимо этого, при нормальных температурных условиях и нормальной влажности воздуха организм теряет через кожу и путем испарения через дыхательные пути от 800 до 1000 мл воды, образующих так называемые неощутимые потери. Таким образом, общее выведение воды (с мочой и перспирацией) должно составлять 2200— 2600 мл/сут.

В реанимационной практике существуют три варианта определения диуреза: сбор суточной мочи (при неосложненном течении болезни), определение диуреза каждые 8 ч (при инфузионной терапии любого типа) и почасовое определение диуреза (у больных с выраженными расстройствами водно-электролитного баланса, находящихся в шоке и с подозрением на развитие почечной недостаточности при катетеризованном мочевом пузыре). Функция почек в послеоперационном периоде считается удовлетворительной, если в первые 2 сут после операции диурез составляет в среднем 25—35 мл/ч. Это нижняя граница нормы. В последующие дни при благоприятном течении и при условии адекватной инфузионной терапии целесообразно добиваться диуреза, близкого к 80—90 мл/ч, т. е. 1700—2000 мл/сут.

Однако наш опыт показывает, что у больных, которым проводится реанимация, или у больных, находящихся в критическом состоянии, а также в первые дни после обширных операций получить такой диурез практически трудно. Это возможно лишь при значительной водной и солевой нагрузке, которая опасна в критических состояниях, поскольку возможны водная перегрузка легких и нарушение функции почек. Для того чтобы больной в первые 2 сут после обширной операции, когда активно действует фактор антидиуреза, выделил за сутки 2 л мочи, необходимо вводить ему внутривенно жидкости, включая солевые растворы, в количестве 4,5—5 л/сут. По-видимому, в среднем удовлетворительный для тяжелобольного диурез, обеспечивающий полное выведение шлаков, должен составлять 60 мл/ч (1500±500 мл/сут).

Олигурией считается диурез ниже 25—30 мл/ч (меньше 500 мл/сут). В настоящее время различают три типа олигурии (с учетом анатомо-функциональных факторов): преренальную, ренальную и постренальную [ Dougan L . R ., Flnaly W . E ., 1973]. Олигурия первого типа возникает в результате блока почечных сосудов или неадекватного кровообращения. Олигурия второго типа характеризуется паренхиматозной почечной недостаточностью, а третьего — связана с нарушением оттока мочи из почек. С точки зрения реаниматолога, практически наиболее важны два первых. Чтобы оценить значение и качество олигурии, важно знать объем циркулирующей крови (ОЦК), системный объемный кровоток (сердечный выброс), содержание и распределение электролитов в организме и ряд других не менее важных показателей. Плотность мочи, превышающая 1,016—1,018 г/л, свидетельствует о преренальном типе олигурии. Высокая концентрация Na + в моче (выше 30 ммоль/л) указывает на почечную недостаточность. В этом случае олигурия имеет ренальное происхождение (поражение реабсорбционной функции канальцевого аппарата). О характере олигурии можно также судить по содержанию мочевины в крови и моче. Концентрация мочевины крови, превышающая 25—33 ммоль/л (в норме 2,5— 6,5 ммоль/л), может свидетельствовать о почечной недостаточности. Низкое содержание мочевины в моче (менее 10 г/л) также указывает на почечную недостаточность.

При оценке функции почек у тяжелобольного важно также учитывать отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы [ Kennedy С., 1968] (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Определение типа олигурии по соотношению показателей осмоляльности и содержания мочевины в моче и плазме

Осмоляльность мочи колеблется в широких пределах — от 400 до 1500 мосмоль/кг. После ночного (12-часового) воздержания от мочеиспускания осмоляльность мочи должна быть по крайней мере 850 мосмоль/кг. Нормальная осмоляльность мочи и рН ее, равный 5,8 или более низкий, указывают на нормальную функцию почек. Нррмальное отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы 3,4 : 1—4,2 : 1.

Регуляция водного баланса. Она осуществляется путем активации (угнетения) осморецепторов гипоталамуса, которые реагируют на изменения осмоляльности плазмы и изменения концентрации главного плазменного электролита — Na +. При этом происходят стимуляция или, наоборот, угнетение чувства жажды и соответственно изменения секреции АДГ. Общий механизм регуляции водного баланса представлен на схеме 1.2.

У здорового человека при снижении осмоляльности плазмы до нижней границы нормы (280 мосмоль/кг) полностью подавляется секреция АДГ и выделяющаяся моча имеет очень низкую осмоляльность — до 30 мосмоль/кг. Увеличение осмоляльности плазмы ведет соответственно к повышению уровня АДГ в плазме, и, когда осмоляльность плазмы достигает 295 мос-моль/кг, имеет место максимальный антидиуретический эффект с повышением осмоляльности мочи до 1200 мосмоль/кг [ Feig P . U ., McCurdy D . K ., 1977].

Таким образом, в норме водный баланс регулируется посредством чувства жажды и изменения секреции АДГ в довольно узких пределах изменений осмоляльности плазмы — or 280 до 295 мосмоль/кг.

Схема регуляции водного баланса

Однако при патологических состояниях возникают и другие факторы, влияющие на уровень высвобождения АДГ, появление жажды и, следовательно, на баланс воды: потеря ОЦК, боль, травма, рвота, действие лекарственных средств [ Goldberg M . 1981]. Жажда может стимулироваться при снижении ОЦК и повышении уровня ангиотензина в крови.

В последние годы важное значение в регуляции водного баланса организма придают недавно открытому фактору, так называемому ‘атриальному натрийуретическому пептиду , j Предполагается, что фактор высвобождается из предсердий при их наполнении и стимулирует натрийурез и общий диурез путем повышения скорости клубочковой фильтрации и снижения реабсорбции Na +. Экспериментально показано, что пептид быстро уменьшает объем плазмы и снижает таким образом абсолютный уровень артериального давления. Однако эффекты пептида быстро нивелируются другими регуляторными факторами, например возникшей гипотензией или повышением тонуса симпатической иннервации почек [ Trippodo N ., 1989]. Начато изучение влияния атриального натрийуретического пептида при гипертонической болезни (первичной гипертензии). Обнаружены его корреляция с возрастом, уровнем артериального давления, наличием или отсутствием гипертрофии левого желудочка и отрицательная корреляция с уровнем ренина в плазме [ Wambach G . et al ., 1989].

Потери жидкостей и патологические перемещения их в организме. Основными причинами нарушений водно-электролитного баланса являются внешние потери жидкостей и патологические перераспределения их между главными жидкостными средами. Они могут происходить вследствие патологической активации естественных процессов в организме, в частности при полиурии, диарее, чрезмерном потении, а также при обильной рвоте, наконец, в связи с потерями через различные дренажи и фистулы или с поверхности ран и ожогов. Внутренние перемещения жидкостей возможны при развитии отеков в травмированных и инфицированных областях, но главным образом обусловлены изменениями осмоляльности жидкостных сред. Конкретными примерами внутренних перемещений являются накопление жидкости в плевральной и брюшной полостях при плеврите и перитоните, кровопотеря в ткани при обширных переломах, перемещения плазмы в травмированные ткани при синдроме раздавливания и др.

Особым типом внутреннего перемещения жидкости является образование так называемых трансцеллюлярных бассейнов в желудочно-кишечном тракте (при кишечной непроходимости, завороте, инфаркте кишечника, тяжелых послеоперационных парезах).

Образование трансцеллюлярных бассейнов равносильно внешним патологическим потерям жидкостей, ибо происходит секвестрация жидкости с высоким содержанием электролитов. Общий объем суточной секреции на различных уровнях желудочно-кишечного тракта составляет в норме 8—10 л, в том числе слюны 1000—1500 мл, желудочного сока — около 2500 мл, желчи —750—1000 мл, панкреатического сока — свыше 1000 мл, секрета тонкого кишечника — около 3000 мл. В норме все это количество жидкости (за вычетом 100—150 мл, выделяемых с калом) всасывается в тонком кишечнике (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Состав главных электролитов в средах желудочно- кишечного тракта и объемы потерь при кишечных свищах и диарее

Содержание электролитов, ммоль/л

желудочный сок (рН<4,0)

кишечный сок (смешанный)

При кишечных свищах:

При каловом свище

За исключением желчи и панкреатического сока, содержимое желудочно-кишечного тракта по электролитному составу гипотонично. При тяжелых состояниях, например многократной рвоте любого происхождения, завороте кишечника, кишечной непроходимости на различных уровнях или в результате послеоперационного нарушения моторики кишечника, внутрикишечная секвестрация достигает нескольких литров. Это приводит к тяжелейшим биохимическим нарушениям во всех водных средах — клеточной, интерстициальной и сосудистой, причем теряется значительное количество белков. В каждом литре такой жидкости может содержаться до 30 г белков, главным образом альбумина. В плазме увеличивается содержание глобулиновых фракций при общем снижении количества циркулирующего белка. Значительные внешние потери жидкостей имеют место при обширных ранах и ожогах.

В клинической практике, особенно у хирургических больных, нередко возникают значительные внутренние перемещения; жидкостей, носящие характер патологических перераспределений воды в виде накопления ее в отдельных областях тела, например в области ожога, раны или обширной травмы. В отличие от явных внешних потерь внутренняя секвестрация, как и образование трансцеллюлярных бассейнов, не вызывает существенных изменений массы тела.

Содержимое третьего пространства обычно представляет собой смешанную жидкость, в состав которой входят как внутриклеточная и интерстициальная жидкость, так и плазма. Образование третьего пространства обычно сопровождается клинической картиной дефицита жидкости, характеризующейся падением диуреза, снижением ЦВД и сгущением крови в связи с потерей части плазмы.

Наиболее существенные и выраженные перемещения жидкости в организме и ее секвестрация наблюдаются при перитоните. По своему значению и патофизиологической роли секвестрация жидкости при перитоните сходна с нарушениями водного баланса при тяжелых ожогах в острой фазе. В обоих случаях возникают гемоконцентрация, дефицит плазмы, потеря белка и общая дегидратация, в зависимости от характера перитонита секвестрация развивается с различной скоростью, однако в тяжелых случаях процесс может быть почти молниеносным. При адекватном лечении антибиотиками или после успешного оперативного вмешательства происходит достаточно быстрое (в пределах 1—2 нед) обратное развитие процесса, заканчивающееся почти полным всасыванием жидкости и даже белков из брюшной полости.

Значительные секвестрации жидкости в третье пространство могут также происходить при распространенном тромбозе вен, особенно бедренных и подвздошных.

Секвестрированные жидкости возвращаются в интерстициальное пространство и в плазму по мере того, как ликвидируется причина, вызвавшая секвестрацию. С ликвидацией третьего пространства и рассасыванием секвестрированной жидкости в циркулирующую плазму и интерстициальное пространство вместе с водой поступают дополнительные количества электролитов. Это обстоятельство необходимо учитывать при лечении. При почечной недостаточности процесс естественной ликвидации третьего пространства может принимать опасный характер в связи с возможностью патологической задержки электролитов в крови.

Подобный же процесс обратного всасывания и ликвидации третьего пространства происходит при ликвидации кишечной непроходимости и восстановлении моторной функции кишечника.

В лечебной тактике, особенно при определении объемов замещения потерь воды и электролитов у подобных больных, описанные тенденции должны быть учтены. В восстановительном периоде не следует стремиться к полному возмещению повышенной экскреции электролитов, так как она может быть отражением повышенного поступления электролитов в циркулирующую плазму и интерстициальное пространство из третьего пространства. У некоторых больных в этом периоде выявляется снижение массы тела в сочетании с усилением диуреза без признаков дегидратации. Гематокрит, содержание белков, а также Na + и С1 — в крови быстро нормализуются. Обычно в этом периоде отпадает необходимость в продолжении инфузионной терапии.

Клинические проявления нарушений водно-электролитного баланса. Наиболее часто нарушения возникают при острых заболеваниях органов брюшной полости, вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, ожогах, тяжелых хронических заболеваниях с наличием свищей, а также при выраженных внешних потерях жидкостей.

В оценке степени дисгидрии большое значение имеет анамнез. Указания на частую рвоту, предшествовавшую периоду врачебного наблюдения, или диарею заставляют предположить, что имеется существенный водно-электролитный дисбаланс, даже если при первоначальном осмотре признаки его еще не выявляются.

При остро развившемся перитоните или кишечной непроходимости водно-электролитный дисбаланс наряду с интоксикацией является первым звеном в патогенетической цепи заболевания. Отсутствие видимых потерь у таких больных еще не означает благополучия: признаки дегидратации проявляются внезапно и прогрессируют молниеносно. Потерянная вода и электролиты концентрируются в полости кишечника и в меньшей степени в брюшной полости. Определение водного баланса и динамики этого показателя с помощью весов-кровати нередко дает ошибочные результаты, поскольку в таких случаях вода не покидает организм. Использование весов-кровати целесообразно в тех случаях, когда есть полная уверенность в отсутствии секвестрации жидкости в естественные полости организма. В запущенных случаях острой кишечной непроходимости, особенно при нарушении брыжеечного кровообращения, полость кишечника может аккумулировать до 5—7 л жидкости с высоким содержанием электролитов.

Жажда — один из главных и наиболее характерных симптомов дефицита воды. Жажда должна быть четко дифференцирована от сухости слизистой оболочки рта, которая может быть устранена полосканием рта и глотки; жажда этим приемом не устраняется. (Наличие жажды показывает, что объем воды во внеклеточном пространстве уменьшен относительно содержания солей в нем. Следовательно, если больной с истинной жаждой имеет доступ к воде, то он в состоянии быстро устранить дефицит ее. Потеря чистой воды и возникновение в связи с этим жажды возможны также при обильном потении (высокая лихорадка), диарее и осмотическом диурезе (высокий уровень глюкозы при диабетической коме, применение маннитола или мочевины).

Сухость в подмышечных и паховых областях является важным симптомом потери воды и свидетельствует о том, что дефицит воды в организме составляет минимум 1500 мл.

Снижение тургора тканей и кожи необходимо рассматривать как показатель уменьшения объема интерстициальной жидкости. У пожилых людей и в норме кожа нередко бывает сухой и малоэластичной. У тучных даже при выраженной дегидратации кожа может сохранять эластичность.

Внешний вид языка в значительной степени отражает состояние дисгидрии. В нормальных условиях язык имеет единственную более или менее выраженную срединную продольную борозду. При дегидратации появляются дополнительные борозды, параллельные срединной.

Тонус глазных яблок — ценный симптом, свидетельствующий не только о дегидратации (снижение тонуса), но и о гипергидратации организма, особенно мозга (напряжение глазного яблока).

Изменения массы тела на протяжении короткого времени (например, через час) являются показателем изменений объема внеклеточной жидкости. Однако к результатам взвешивания надо относиться с большой осторожностью и оценивать их только в сочетании с другими показателями. Образование третьего пространства, например, может не отразиться на изменениях массы тела, между тем при наличии большого третьего пространства организм находится в состоянии относительной дегидратации. Другая трудность в оценке изменений массы тела заключается в том, что при критическом состоянии больного необходимо учитывать характер обмена в момент взвешивания: катаболическая фаза обычно сопряжена с потерей тканей (до 500 г/сут), анаболическая фаза характеризуется увеличением тканевых масс (около 150 г/сут). Для послеоперационных больных характерно уменьшение тканевых масс приблизительно на 300 г/сут. В большинстве случаев увеличение массы тела следует рассматривать как задержку воды. Потеря массы тела, превышающая 500 г/сут, свидетельствует о потере воды. Лечение никогда не должно основываться только на учете изменений массы тела. Необходимо принимать во внимание всю клиническую картину.

Изменения артериального давления и пульса отражают существенные потери воды организмом, однако в большей степени они связаны с уменьшением ОЦК. Тахикардия — довольно ранний признак снижения ОЦК. У больных с дефицитом объема крови тахикардия обычно коррелирует с постуральными реакциями артериального давления. Первые признаки снижения артериального давления могут наблюдаться лишь при существенном дефиците ОЦК, превышающем по крайней мере 1 л при гипотензии в положении сидя и 1,5 л при развитии гипотензии в горизонтальном положении.

Состояние наполнения наружной яремной вены. У здорового человека в горизонтальном положении наружная яремная вена на уровне переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы наполнена кровью и хорошо контурируется под кожей. Наполнение этой вены довольно точно отражает величину ЦВД. Повышенное ЦВД наблюдается при увеличении объема плазмы или крови или при сердечной недостаточности. При уменьшении объема плазмы ЦВД снижается. Спадение шейных вен в горизонтальном положении свидетельствует о том, что у больного уменьшен объем плазмы, и указывает на необходимость введения солевых растворов. Для того чтобы дифференцировать сердечную недостаточность от увеличений объема плазмы, одинаково проявляющихся вздутием шейных вен, пользуются тестом на печеночно-яремный рёфлюкс. Больному в сидячем или в полусидячем положении надавливают на живот в области расположения печени, стремясь вызвать ее сдавление. При сердечной недостаточности этот тест вызывает увеличение вздутия шейных вен, при увеличенном объеме плазмы (в отсутствие сердечной недостаточности) печеночно-яремный рефлюкс отсутствует и вздутие вен уменьшается.

Отеки всегда отражают увеличение объема интерстициальной жидкости и могут указывать на то, что общее количество Na + в организме повышено. Однако отеки не являются высокочувствительным показателем баланса Na +: в организме общее количество обменного Na + может повыситься на 20—25% без появления отеков. Это связано с тем, что перераспределение воды между сосудистым и интерстициальным пространством обусловлено высоким белковым градиентом между этими двумя средами. При нормальном белковом балансе появление едва заметной ямки при надавливании пальцем в области передней поверхности большеберцовой кости свидетельствует о том, что в организме имеется избыток по крайней мере 400 ммоль Na +, что составляет более 2,5 л солевого раствора.

Появление влажных хрипов в легких указывает на накопление воды в альвеолах и в отсутствие признаков сердечной недостаточности может свидетельствовать о наличии лишней воды в организме.

Исследование ОЦК дает важную информацию о степени гидратации интерстициального и главным образом внутрисосудистого пространства.

Примерная зависимость между дефицитом воды и клиническими проявлениями дегидратации представлена в табл. 1.5.

Таблица 1.5. Клинические признаки дегидратации в зависимости от дефицита воды

Жажда, гемодинамика нормальная

Выраженная жажда, сухость языка, полости рта, подмышечных впадин и паховых областей, повышение содержания Na + в плазме и относительной плотности мочи, тенденция к гипотензии или нормотензии.

Мучительная жажда, выраженная гипернатриемия, олигурия, снижение массы тела, умеренное повышение гематокрита, гипотензия, тахикардия, апатия, ступор. Если состояние вовремя не корригируется, то наступают гиперосмоляльная кома и смерть.

Главными признаками дефицита воды в организме являются жажда, олигурия и гипернатриемия.

В оценке водно-электролитного баланса у больного, находящегося в критическом состоянии, неоценимую роль играет тщательный учет количества жидкости, поступающей в организм и теряемой различными путями. Исследования водного баланса должны быть начаты немедленно после поступления больного в отделение реанимации. Практически оптимальной временной границей определения жидкостного баланса считают 8 ч утра, когда происходит смена лечащего персонала. Использование весов-кровати, несмотря на определенные оговорки, предусматривающие осторожность в трактовке изменений массы тела, оказывает существенную помощь в оценке жидкостного баланса организма.

Все физиологические и патологические потери жидкостей организмом необходимо строго учитывать и посылать в лабораторию для анализа содержания в них электролитов и других компонентов. Такими фрагментами жидкостных потерь могут быть моча, жидкий кал, рвотные массы, кишечное содержимое, полученное при лаваже кишечника во время операции, отделяемое через дренажи и др.

Таблица 1.6. Дополнительные потери воды в зависимости от температуры тела, температуры окружающей среды и частоты дыхания [ Condon R . Е., 1975]

В обычной клинической практике врачу приходится иметь дело как с состояниями, характеризующимися избытком воды, так и с состояниями, обусловленными ее дефицитом.

Понятие «потеря жидкости» в клинической практике может истолковываться весьма широко. Так могут обозначаться различные состояния, начиная от ограниченной внеклеточной и вполне компенсированной дегидратации при нетяжелых заболеваниях до потери огромных объемов жидкостей, равных объему плазмы или даже общему объему крови и измеряемых иногда десятками литров. Такие огромные потери возникают, например, при странгуляционной кишечной непроходимости или инфаркте кишечника, тяжелом перитоните или панкреонекрозе. Обычно эти заболевания, сопровождающиеся выраженной дегидратацией, имеют крайне тяжелое, иногда злокачественное течение и трудно поддаются лечению. Помимо воздействия самого интоксикационного фактора, развиваются глубокие нарушения практически всех видов обменных функций.

Источник: http://critical.surgerycom.net/1/1_6.html

Физиологические потребности в воде и основных ионах

Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк.

Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може.

При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то.

Видео о санатории Sofijin Dvor, Римские Термы, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Источник: http://medbe.ru/materials/osnovy-akusherstva/fiziologicheskie-potrebnosti-v-vode-i-osnovnykh-ionakh/

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия — это метод парентерального обеспечения организма водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Инфузионная терапия: цели и задачи

Цель инфузионной терапии — поддержание функций организма (транспортной, метаболической, терморегулирующей, экскреторной и др.), определяющихся ВЭО.

Задачами инфузионной терапии являются:

• обеспечение нормального объема водных пространств и секторов (регидратация, дегидратация), восстановление и поддержание нормального объема плазмы (волюмореконструкция, гемодилюция);
• восстановление и поддержание ВЭО;
• восстановление нормальных свойств крови (текучести, свертываемости, оксигенации и др.);
• дезинтоксикация, в том числе форсированный диурез;
• длительное и равномерное введение лекарств;
• осуществление парентерального питания (ПП);
• нормализация иммунитета.

Виды инфузионной терапии

Варианты венозного доступа:

• пункция вены — применяется при недлительных инфузиях (от нескольких часов до суток);
• венесекция — при необходимости непрерывного введения препаратов в течение нескольких (37) суток;
• катетеризация крупных вен (бедренной, яремной, подключичной, воротной) — при надлежащем уходе и асептике обеспечивает инфузионную терапию продолжительностью от 1 нед до нескольких месяцев. Катетеры пластмассовые, одноразовые, 3 размеров (по наружному диаметру 0, 6, 1 и 1,4 мм) и длиной от 16 до 24 см.

Методами инфузионной терапии можно считать прерывистое (струйное) и непрерывное (капельное) введение р-ров.

Для струйного введения препаратов используются шприцы («Люэр» или «Рекорд»), изготовленные из стекла или пластмассы; предпочтение отдается одноразовым шприцам (уменьшается вероятность инфицирования детей вирусными инфекциями, в частности ВИЧ и вирусными гепатитами).

В настоящее время системы для капельной инфузионной терапии выпускаются из инертных пластмасс и предназначены для одноразового использования. Скорость введения р-ров измеряется в числе капель в 1 мин. При этом нужно иметь в виду, что количество капель в 1 мл р-ра зависит от размеров капельника в системе и силы поверхностного натяжения, создаваемого самим раствором. Так, в 1 мл воды в среднем содержится 20 капель, в 1 мл жировой эмульсии — до 30, в 1 мл спирта — до 60 капель.

Объемные перистальтические и шприцевые насосы обеспечивают высокую точность и равномерность введения р-ров. На насосах имеется механический или электронный регулятор скорости, которая измеряется в миллилитрах в час (мл/ч).

Растворы для инфузионной терапии

Растворы для инфузионной терапии включают несколько групп: объемозамещающие (волемические); базисные, основные; корригирующие; препараты для парентерального питания.

Объемозамещающие препараты подразделяются: на искусственные плазмозаменители (40 и 60 % р-р декстрана, растворы крахмала, гемодез и др.); естественные (аутогенные) плазмозаменители (нативная, свежезамороженная — СЗП или сухая плазма, 5, 10 и 20% р-ры человеческого альбумина, криопреципитат, протеин и др.); собственно кровь, эритроцитная масса или взвесь отмытых эритроцитов.

Эти препараты используются для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), дефицита эритроцитов или других компонентов плазмы, с целью сорбции токсинов, для обеспечения реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

Основная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

Гидроксиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10 % раствора на физиологическом р-ре (НАЕS-steril, инфукол, стабизол и др.), имеет высокую молекулярную массу (кД) и потому длительно циркулирует в сосудистом русле (до 8 сут). Применяется в качестве противошокового препарата.

Полиглюкин (декстран 60) содержит 6 % раствор декстрана с молекулярной массой околоД. Приготовлен на 0,9% р-ре хлорида натрия. Период полувыведения (Т|/2) — 24 ч, сохраняется в циркуляции до 7 сут. У детей применяется редко. Противошоковый препарат.

Реополиглюкин (декстран 40) содержит 10 % р-р декстрана с молекулярной массойД и 0,9 % р-р хлорида натрия или 5 % р-р глюкозы (указано на флаконе). Т1/ч, время действия — до 1 сут. Заметим, что 1 г сухого (10 мл р-ра) декстрана 40 связываетмл жидкости, поступающей в сосуд из интерстициального сектора. Противошоковый препарат, лучший реопротектор.

Гемодез включает 6 % раствор поливинилового спирта (поливинил пирролидона), 0,64% — хлорида натрия, 0,23% — бикарбоната натрия, 0,15% — хлорида калия. Молекулярная масса составляет000 Д. Т1/ч, время действия — до 12 ч. Сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными, осмодиуретическими свойствами.

В последние годы выделяют так называемый декстрановый синдром, обусловленный у части пациентов особой чувствительностью эпителиальных клеток легких, почек и эндотелия сосудов к декстранам. Кроме того, известно, что при длительном применении искусственных плазмозаменителей (особенно гемодеза) может развиться блокада макрофагов. Поэтому применение таких препаратов для инфузионной терапии требует осторожности и строгих показаний.

Альбумин (5 или 10 % раствора) является почти идеальным объемозамещающим средством, особенно при инфузионной терапии при шоке. Кроме того, это самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов, транспортирующий их к клеткам печени, в микросомах которых и происходит собственно детоксикация. Плазма, кровь и их компоненты в настоящее время используются по строгим показаниям, в основном с заместительной целью.

С помощью основных (базисных) р-ров вводятся лекарственные и питательные вещества. Р-р глюкозы 5 и 10% имеет осмолярность соответственно 278 и 555 мосм/л; pH 3,5-5,5. Следует помнить, что осмолярность р-ров обеспечивается сахаром, метаболизация которого в гликоген при участии инсулина приводит к быстрому снижению осмо лярности введенной жидкости и, как следствие, угрозе развития гипо осмоляльного синдрома.

Растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль и др. наиболее близки по составу к жидкой части плазмы человека и адаптированы к лечению детей, содержат ионы натрия, калия, кальция, хлора, лактата. В р-ре Рингера-Локка есть еще и 5 % глюкоза. Осмолярностьмосм/л; pH 6,0-7,0. Изоосмолярные.

Корригирующие растворы применяются при дисбалансе ионов, гиповолемическом шоке.

Физиологический 0,85 % р-р хлорида натрия изза чрезмерного содержания хлора не является физиологичным и почти не применяется у детей раннего возраста. Кислый. Изоосмолярный.

Гипертонические р-ры хлорида натрия (5,6 и 10 %) в чистом виде применяются редко — при резком дефиците натрия ( 2 поверхности тела, старше 1 годамл на 1 м 2 . Поверхность тела ребенка можно установить по номограммам, зная показатели его роста и МТ.

Объем инфузионной терапии

Общий объем инфузионной терапии на текущие сутки рассчитывают по формулам:

• для поддержания водного баланса: ОЖ = ФП, где ФП — физиологическая потребность в воде, ОЖ — объем жидкости;
• при дегидратации: ОЖ = ДВО + ТПП (в первые 6, 12 и 24 ч активной регидратации), где ДВО — дефицит внеклеточного объема жидкости, ТПП — текущие (прогнозируемые) патологические потери воды; после ликвидации ДВО (обычно со 2-х суток лечения) формула принимает вид: ОЖ = ФП + ТПП;
• для дезинтоксикации: ОЖ = ФП + ОВД, где ОВД — объем возрастного суточного диуреза;
• при ОПН и олигоанурии: ОЖ = ФД + ОП, где ФД — фактический диурез за предыдущие сутки, ОП — объем перспирации за сутки;
• при ОСН I степени: ОЖ = 2/3 ФП; II степени: ОЖ= 1/3 ФП; III степени: ОЖ=0.

Общие правила составления алгоритма инфузионной терапии:

1. Коллоидные препараты содержат соль натрия и относятся к солевым р-рам, поэтому их объем следует учитывать при определении объема солевых р-ров. В сумме коллоидные препараты не должны превышать 1/3 ОЖ.
2. У детей младшего возраста соотношение р-ров глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1, старшего возраста — меняется в сторону преобладания солевых растворов (1:1 или 1:2).
3. Все р-ры должны быть разделены на порции, объем которых обычно не превышаетмл/кг для глюкозы и 7-10 мл/кг для солевых и коллоидных растворов.

Выбор стартового раствора определяется диагнозом нарушений ВЭО, волемии и задачами начального этапа инфузионной терапии. Так, при шоке нужно в первые 2 ч вводить в основном препараты волемического действия, при гипер натриемии — р-ры глюкозы и т. д.

Некоторые принципы инфузионной терапии

При инфузионной терапии с целью дегидратации выделяют 4 этапа:

1. противошоковые мероприятия (1 -3 ч);
2. возмещение ДВО (4-24 ч, при тяжелой дегидратации до 2-3 сут);
3. поддержание ВЭО в условиях продолжающейся патологической потери жидкости (2-4 дня и более);
4. ПП (полное или частичное) или энтеральное лечебное питание.

Ангидремический шок возникает при быстром (часы-сутки) развитии дегидратации II-III степени. При шоке показатели центральной гемодинамики должны быть восстановлены за 2-4 ч путем введения жидкости в объеме, примерно равном 3-5 % МТ. В первые минуты р-ры можно вводить струйно или быстро капельно, однако средняя скорость не должна превышать 15 мл/(кг*ч). При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения р-ров бикарбоната натрия. Затем вводят 5 % р-р альбумина или плазмозаменители (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), затем или параллельно с ним солевые р-ры. При отсутствии значительных расстройств микроциркуляции вместо альбумина можно использовать сбалансированный солевой раствор. Учитывая наличие обязательного гипо осмоляльного синдрома при ангидремическом шоке, введение в состав инфузионной терапии безэлектролитных р-ров (растворов глюкозы) возможно только после восстановления удовлетворительных показателей центральной гемодинамики!

Продолжительность 2-го этапа обычно составляет 4-24 ч (в зависимости от типа дегидратации и адаптационных возможностей организма ребенка). Внутривенно и (или) внутрь вводят жидкость (ОЖ = ДВО + ТПП) со скоростью 4-6мл/(кг ч). При I степени дегидратации предпочтительно введение всей жидкости внутрь.

При гипертонической дегидратации вводят 5 % р-р глюкозы и гипотонические растворы NaCl (0,45 %) в соотношении 1:1. При других типах дегидратации (изотонической, гипотонической) используют 10% р-р глюкозы и физиологическую концентрацию NaCl (0,9 %) в сбалансированных солевых растворах в тех же соотношениях. Для восстановления диуреза используют р-ры хлорида калия: 2-З ммоль/(кгсут), а также кальция и магния: 0,2-0,5 ммоль / (кгсут). Растворы солей 2 последних ионов лучше вводить внутривенно капель но, не смешивая в одном флаконе.

Внимание! Дефицит ионов калия ликвидируется медленно (в течение нескольких суток, иногда недель). Ионы калия добавляют к растворам глюкозы и вводят в вену в концентрации 40 ммоль/л (4 мл 7,5 % р-ра КCl на 100 мл глюкозы). Запрещается быстрое, а тем более струйное введение р-ров калия в вену!

Завершается этот этап прибавкой МТ ребенка, которая составляет не более 5-7 % по сравнению с исходной (до лечения).

3-й этап продолжается более 1 сут и зависит от сохранения или продолжения патологических водных потерь (со стулом, рвотными массами и т. д.). Формула для расчета: ОЖ = ФП+ТПП. В этот период МТ ребенка должна стабилизироваться и увеличиваться не более чем на 20 г/сут. Инфузионная терапия лолжна проводится равномерно в течение суток. Скорость инфузии обычно не превышает 3-5 мл/(кг ч).

Дезинтоксикация с помощью инфузионной терапии проводится только при сохраненной почечной функции и предусматривает:

1. разведение концентрации токсинов в крови и ЭЦЖ;
2. увеличение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;
3. улучшение кровообращения в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС), включая печень.

Гемодилюция (разведение) крови обеспечивается применением коллоидных и солевых растворов в режиме нормо или умеренной гипер волемической гемодилюции (НК 0,30 л/л, ОЦК > 10% нормы).

Диурез у ребенка, находящегося в условиях послеоперационного, инфекционного, травматического или другого стресса, не должен быть меньше возрастной нормы. При стимуляции мочеотделения диуретиками и введением жидкости диурез может возрастать в 2 раза (больше — редко), при этом возможно усиление нарушений в ионограмме. МТ ребенка при этом не должна изменяться (что особенно важно у детей с поражением ЦНС, Дькательной системы). Скорость инфузии — в среднем 10мл/кг*ч), но может быть больше при введении небольших объемов в короткие сроки.

При недостаточной дезинтоксикации с помощью инфузионной терапии следует не наращивать объемы жидкости и мочегонных средств, а включать в комплекс лечения методы эфферентной детоксикации, экстракорпорального очищения крови.

Лечение гипергидратации проводят с учетом ее степеней: I — увеличение МТ до 5%, II — в пределах 5-10% и III — более 10%. Применяются следующие методы:

• ограничение (не отмена) введения воды и соли;
• восстановление ОЦК (альбумин, плазмозаменители);
• применение диуретиков (маннитол, лазикс);
• проведение гемодиализа, гемодиафильтрации, ультрафильтрации или низкопоточной ультрафильтрации, перитонеального диализа при ОПН.

При гипотонической гипергидратации может оказаться полезным предварительное введение небольших объемов концентрированных растворов (20-40 %) глюкозы, хлорида или бикарбоната натрия, а также альбумина (при наличии гипопротеинемии). Лучше использовать осмотические диуретики. При наличии ОПН показан экстренный диализ.

При гипертонической гипергидратации эффективны мочегонные препараты (лазикс) на фоне осторожного внутривенного введения 5 % р-ра глюкозы.

При изотонической гипергидратации назначают ограничение жидкости и поваренной соли, проводят стимуляцию диуреза лазиксом.

В ходе инфузионной терапии необходимо:

1. Непрерывно оценивать ее эффективность по изменению состояния центральной гемодинамики (пульс) и микроциркуляции (цвет кожи, ногтей, губ), функции почек (диурез), дыхательной системы (ЧД) и ЦНС (сознание, поведение), а также изменению клинических признаков дегидратации или гипергидратации.
2. Обязателен инструментально-лабораторный мониторинг функционального состояния пациента:

• ежечасно измеряют ЧСС, ЧД, диурез, теряемые объемы с рвотой, поносом, одышкой и т. д., по показаниям — АД;
• 3-4 раза (иногда чаще) в течение суток регистрируют температуру тела, АД, ЦВД;
• до начала инфузионной терапии, после ее начального этапа и затем ежесуточно определяют показатели NaCl, содержание общего белка, мочевины, кальция, глюкозы, осмолярность, ионограмму, параметры КОС и ВЭО, уровень протромбина, время свертывания крови (ВСК), относительную плотность мочи (ОПМ).

1. Объем инфузии и ее алгоритм подлежат обязательной коррекции в зависимости от результатов инфузионной терапии. При ухудшении состояния больного инфузионная терапия прекращается.
2. При коррекции значительных сдвигов ВЭО уровень натрия в плазме крови ребенка не должен увеличиваться или уменьшаться быстрее, чем на 1 ммоль/лч) (20 ммоль/л в сутки), а показатель осмолярности — на 1 мосм/лч) (20 мосм/л в сутки).
3. При лечении дегидратации или гипергидратации масса тела ребенка не должна изменяться за сутки более чем на 5 % от исходной.

В емкость для капельного введения не должно одновременно помещаться больше % рассчитанного на сутки ОЖ.

При проведении инфузионной терапии возможны ошибки: тактические (неверные расчет ОЖ, ОИ и определение составных частей ИТ; неправильно составленная программа инфузионной терапии; ошибки при определении скорости ИТ, в измерении параметров АД, ЦВД и т. д.; дефектные анализы; бессистемный и неправильный контроль проведения ИТ или его отсутствие) или технические (неверный выбор доступа; применение некачественных препаратов; дефекты ухода за системами для переливания растворов; неправильное смешивание р-ров).

Осложнения инфузионной терапии

1. локальные гематомы и некрозы тканей, повреждение соседних органов и тканей (при пункции, катетеризации), флебит и тромбоз вен (вследствие высокой осмолярности р-ров, их низкой температуры, низкого pH), эмболия;
2. водная интоксикация, солевая лихорадка, отеки, ацидоз разведения, гипо и гиперосмолярный синдром;
3. реакции на инфузионную терапию: гипертермия, анафилактический шок, озноб, нарушение кровообращения;
4. передозировка лекарственных препаратов (калий, кальций и др.);
5. осложнения, связанные с переливанием крови, трансфузионные реакции (30 мин — 2 ч), гемолитические реакции (10-15 мин и более), синдром массивных гемотрансфузий (более 50 % ОЦК за сутки);
6. перегрузка системы кровообращения в связи с избытком введенных растворов, большой скоростью их введения (набухание шейных вен, брадикардия, расширение границ сердца, цианоз, возможны остановка сердца, отек легких);
7. отек легких вследствие снижения коллоидно-осмотического давления в плазме и повышения гидростатического в капилляре (гемоди люция водой свыше 15 % ОЦК).

Введение в широкую лечебную практику такой процедуры, как инфузионная терапия позволило значительно снизить смертность детей, но одновременно породило ряд проблем, которые чаще связаны с неточным диагнозом нарушений ВЭО и соответственно неверным определением показаний, расчетом объема и составлением алгоритма ИТ. Правильное проведение ИТ позволяет значительно сократить число таких ошибок.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

Источник: http://ilive.com.ua/health/infuzionnaya-terapiya_106462i16054.html