Операция калдвелл люка

Posted on by admin

Вскрытие верхнечелюстной пазухи

Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению; наличие новообразования, кист, инородных тел.

Обезболивание: инфильтрация раствора новокаина в область переходной складки верхнего свода преддверия рта и проводниковое обезболивание верхних передних и задних альвеолярных нервов.

Оглавление:

Для анестезии слизистой носа под нижнюю носовую раковину закладывают тампон, смоченный 10% раствором кокаина с адреналином.

Техника операции (способ Калдвел—Люка). Положение больного — лежа на спине. Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками вверх (рис. 75). Разрез проводят по переходной складке верхнего свода преддверия рта от второго резца до второго большого коренного зуба. Рассекают одномоментно слизистую оболочку и надкостницу. Слизисто-надкостничный край раны отодвигают кверху распатором, обнажая углубленную площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить n. infraorbitalis, выходящий на 6—8 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом, стамеской Воячека, бором или специальным трепаном пробивают отверстие в гайморову пазуху, причем вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть в пазуху, как бы мала она ни была. Отверстие расширяют до 1,5 см в диаметре, чтобы оно стало достаточным для осмотра всей полости и доступным для удаления гноя и выскабливания костной ложечкой всей полипозно измененной слизистой оболочки. При этом следует иметь в виду опасность обнажения корней зубов. Здоровую слизистую оболочку оставляют на месте. Если выскабливание слизистой оболочки производится достаточно быстро, большого кровотечения обычно не бывает. Когда кровотечение все же начинается, полость орошают 3% раствором перекиси водорода или на несколько минут тампонируют, после чего можно продолжать операцию. Для того чтобы отток отделяемого из полости происходил не в преддверие рта, а в нижний носовой ход, долотом или конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову пазуху от нижнего носового хода. Из слизистой оболочки в области нижнего носового хода выкраивают лоскут с основанием книзу, заворачивают через образованное в кости окно в гайморову пазуху и прижимают тампоном ко дну пазухи. Некоторые хирурги иссекают этот лоскут во избежание его смещения и зарастания созданного отверстия. Разрез, сделанный в преддверии полости рта, зашивают наглухо. Пазуху тампонируют через ноздрю, пользуясь сделанным отверстием между пазухой и носовым ходом.

Способ Денкера отличается от операции по Калдвел — Люку тем, что, кроме трепанации в области собачьей ямки, удаляют внутреннюю стенку гайморовой полости по нижнему носовому ходу до грушевидного отверстия.

Рис. 75. Операция при хроническом гайморите Калдвелл—Люка. I — разрез слизистой оболочки со стороны преддверия полости рта; II — трепанационное отверстие на передней стенке гайморовой полости; III — схема положения сделанного отверстия и пазухи; IV — пазуха соединена с нижним носовым ходом; V— схема показывающая соединение пазухи с нижним носовым ходом; VI — показан разрез слизистой оболочки на стенке нижнего носового хода и участок удаления носовой раковины; 1 — нижнеглазничное отверстие; 2 — нижняя носовая раковина; 3 — нижний носовой ход; 4 — альвеолярный отросток верхней челюсти; 5 — трепанационное отверстие; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — отверстие соединяющее пазуху с нижним носовым ходом; 8 — разрез слизистой оболочки носа; 9 — участок удаления раковины.

Источник: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgiya/vskrytie-verhnechelyustnoy-pazuhi.shtml

Операция Калдвелл-Люка

В 1893 г. американец Калдвелл и в 1897 г. француз Люк независимо друг от друга описали метод хирургической операции на верхнечелюстной пазухе с целью ликвидации воспалительного процесса. В честь авторов операцию назвали операцией Калдвелл-Люка Операцию выполняют следующим образом. Помощник крючками оттягивает губу и угол рта. Разрез слизистой оболочки и мягких тканей до кости ведут по переходной складке верхней губы от уздечки до первого большого коренного зуба. Мягкие ткани и надкостницу распатором отодвигают кверху и фиксируют крючками. Обнаженную переднюю стенку удаляют долотами и костными щипцами, начиная с клыковой ямки вниз — до альвеолярного отростка, кверху — до нижнеглазничного отверстия, кпереди — до края грушевидной апертуры.

После вскрытия верхнечелюстной пазухи острыми ложками удаляют патологическое содержимое (гной, псевдохолестеатому, грануляции), а также слизистую оболочку со всех стенок. Выскабливая верхнюю стенку, следует проявлять осторожность, чтобы избежать травмы нижнеглазничного нерва. После выскабливания пазухи приступают к заключительному этапу операции — образованию соустья с полостью носа, которое делается в переднем отделе нижнего носового хода. Вначале кость внутренней стенки пазухи рассекают плоским долотом вертикально, поближе к краю грушевидной апертуры, потом делают горизонтальную насечку кости по линии прикрепления нижней раковины и на уровне дна полости носа. Отграниченную насечками костную пластинку отслаивают распатором от слизистой оболочки нижнего носового хода и удаляют. Разрезом слизистой оболочки по переднему, верхнему и заднему краям костного дефекта формируют лоскут, который загибают, распластывают на нижней стенке верхнечелюстной пазухи и фиксируют марлевым тампоном, введенным со стороны полости носа. На края раны в преддверии рта накладывают кетгутовые швы. Через 1-2 дня тампон извлекают. Дальнейшее лечение сводится к ежедневному промыванию пазухи через соустье антисептическими растворами при помощи специальной канюли. Больного выписывают из стационара обычно най день.

Операция Калдвелл-Люка и в настоящее время является одним из видов оперативного вмешательства при гайморите, однако со временем во все ее этапы были внесены рациональные изменения. Учитывая, что поверхностная аппликационная анестезия слизистой оболочки носа не достигает цели, мы перед наложением соустья дополняем поверхностную анестезию инфильтрацией слизистой оболочки переднего отдела нижнего носового хода и нижней раковины 1% раствором новокаина (3-4 мл). Это обеспечивает полную безболезненность заключительного этапа операции Калдвелл-Люка. Видоизменена также и форма разреза. При поперечном разрезе пересекаются нервы и сосуды, что может привести к парестезии на оперированной стороне. Для устранения указанных недостатков некоторые хирурги начали применять вертикальные разрезы. В. О. Рудаков предлагает делать разрез сверху вниз от клыковой ямки до наружного края второго резца. Многие врачи высказываются за щадящее отношение к лицевой стенке верхнечелюстной пазухи, а также к выскабливанию слизистой оболочки. Величина трепанационного отверстия передней стенки пазухи должна определяться в каждом конкретном случае индивидуально, но всегда должна обеспечивать осмотр и возможность манипулирования на всех стенках пазухи. При трепанации передней стенки мы всегда стремимся максимально удалить кость кпереди, по направлению к краю грушевидной апертуры, так как это облегчает впоследствии наложение соустья с полостью носа, образование лоскута слизистой оболочки необязательно.

Тампонаду пазухи марлевым тампоном большинство специалистов считают нерациональной, рекомендуют использовать для тампонады пазухи биологический антисептический тампон, представляющий собой губчатую массу, пропитанную раствором, в состав которого входят сыворотка крови, сухая желатина, тромбопластин, кальция хлорид и антибиотики. Кроме гемостатического тампон обладает антисептическим действием. Биологический антисептический тампон самостоятельно рассасывается в пазухе.

Одна из важнейших задач в послеоперационный период — предупреждение заращения соустья с полостью носа. С целью профилактики заращения соустья предложили формировать П-образный лоскут с основанием у края грушевидной апертуры. Образованный таким способом лоскут укладывают не на дно верхнечелюстной пазухи, а на ее переднюю стенку. При этом частично прикрывается костный дефект со стороны пазухи. С этой же целью проводят бужирование соустья после выписки больного из стационара, вводя в пазуху через соустье канюлю для промывания на 2-3 минуты. Бужирование проводим 1 раз в 3-4 дня на протяжении 2-3 недель. При тенденции к сужению отверстия сроки бужирования увеличивают. У 96 из 98 больных, получавших бужирование и наблюдавшихся от 1 года до 3 лет, соустье оставалось свободнопроходимым, что убеждает в высокой эффективности метода.

Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.

Источник: http://doktorland.ru/operaciya_kaldvell_lyuka.html

Операции по удалению кисты гайморовой пазухи: показания, ход и виды, реабилитация

Киста гайморовой (верхнечелюстной) пазухи – довольно распространенная патология (по разным данным, встречается у 10% населения). Киста – это полостное образование, имеющее собственную стенку, которая отделяет ее от окружающих тканей. Киста может образоваться в любом паренхиматозном органе, а также в органах, имеющих железистую ткань. Ее также можно отнести к доброкачественным опухолям.

Кисты в гайморовой пазухе образуются в основном на фоне какого-либо воспалительного процесса (гайморита): происходит закупорка выводного протока слизистой железы, в результате слизь не имеет выхода наружу, а начинает скапливаться в полости железы. Со временем она увеличивается в размерах, стенка ее утолщается. Она может быть небольших размеров, занимать часть пазухи или полностью заполнить всю пазуху.

Довольно часто также образуются одонтогенные кисты. Корни 4-6 коренных зубов примыкают ко дну гайморовой пазухи, и даже могут выступать в ее просвет. При заболевании этих зубов в области верхушки корня также может образоваться киста.

В каких случаях кисту нужно оперировать?

Каких-либо специфических симптомов, присущих кисте гайморовой пазухи, не существует. В большинстве случаев эта патология вообще протекает бессимптомно. Чаще всего киста верхнечелюстной пазухи обнаруживается случайно, при подозрении на гайморит, когда назначают рентгеновское исследование.

киста гайморовой пазухи

Бессимптомную кисту трогать не нужно. Небольшая бессимптомная киста не представляет никакой опасности, может даже рассосаться самостоятельно. Если киста явилась причиной воспаления в зубном канале, после лечения проблемного зуба она также может редуцироваться.

Но иногда киста все же становится причиной различных симптомов и осложнений. Она может разрастись до довольно больших размеров, закрыть просвет всей пазухи, давить на стенки пазухи. Тогда чтобы избавиться от нее, прибегают к хирургическим методам. Никакие консервативные, а тем более народные средства здесь применять нецелесообразно – они не помогут. Физиолечение и тепловые процедуры в данном случае вообще противопоказано.

В каких же случаях предлагается кисту удалить:

  • Киста является причиной постоянной заложенности носа.
  • Постоянные головные боли, чувство давления и инородного тела в проекции пазухи.
  • Хронический синусит с частыми обострениями.
  • Давление в области глаза, двоение в глазах.
  • Отечность с одной стороны лица.
  • Нагноение кисты.

За рубежом предлагают оперировать все кисты, превышающие диаметр 1,5 см.

Обследование перед операцией

Сам факт наличия кисты обычно выявляется рентгенографией придаточных пазух носа. На снимке киста выглядит как затемнение в пазухе с четкими округлыми контурами. Но для уточнения диагноза, определения объема операции этого исследования недостаточно.

Дополнительно может быть назначено:

  1. Компьютерная томограмма придаточных пазух носа.
  2. Обследование полости носа и пазухи с помощью эндоскопа.
  3. Рентгеноконтрастное исследование пазух.
  4. Микробиологическое исследование отделяемого из пазухи при наличии воспаления.

Обычно за 2 недели до операции назначаются:

  • Общие анализы крови и мочи.
  • Биохимический анализ.
  • Электрокардиография.
  • Кровь на свертываемость.
  • Флюорография.
  • Осмотр терапевта.
  • Осмотр стоматолога.

Противопоказания к операции

Операция по удалению кисты гайморовой пазухи не относится к операциям по жизненным показаниям, поэтому здесь доктор будет тщательно взвешивать все показания и противопоказания и руководствоваться принципом «не навреди».

Любая операция – это всегда риск для организма, поэтому при некоторых состояниях врачи не возьмутся оперировать. Это:

  1. Любые острые инфекции в организме.
  2. Хронические заболевания сердца, сосудов, печени, почек в стадии декомпенсации.
  3. Тяжелое течение сахарного диабета.
  4. Нарушения свертываемости крови.
  5. Эпилепсия.
  6. Злокачественные образования.

Виды операций по удалению кисты гайморовой пазухи

Удаление кисты может проводиться несколькими способами:

  • Классическая гайморотомия с достаточно широким доступом в пазуху.
  • Эндоскопическая микрогайморотомия через прокол передней стенки пазухи (доступ в полости рта).
  • Эндоскопическое удаление кисты эндоназальным доступом.
  • Удаление кисты лазером.

Традиционная гайморотомия

Операция Калдвелл-Люка – наиболее распространенная методика классической гайморотомии, предполагает разрез и широкий доступ к пазухе. Проводится как под общим наркозом, так и под местной анестезией.

Положение пациента – лежа на спине. Выполняется разрез десны в преддверии рта, чуть ниже переходной складки верхней губы. Слизистая оболочка отсепаровывается. Далее хирург вскрывает костную стенку пазухи. Для этого используется долото или бур. Костными кусачками выкусывается отверстие в кости диаметром около 1,5 см.

С помощью различных инструментов (крючки, щипцы, ложка) производится прокол, а затем отсечение и удаление кисты из пазухи. Для нормального дренажа проделывается отверстие в стенке, разделяющей пазуху и полость носа. Через это отверстие в полость носа выводится конец тампона. Через сутки тампон удаляется.

Рана в области рта ушивается (только слизистая оболочка, отверстие в кости остается незакрытым).

Длительность операции –минут. Недостатки:

  1. Операция травматична.
  2. Требует нахождения в стационаре не менее 7 дней (до снятия швов).
  3. Требует общей анестезии, при местной анестезии пациент испытывает выраженный дискомфорт.
  4. Большой перечень противопоказаний, подходит не всем.
  5. Длительный реабилитационный период (долго сохраняется отек щеки, онемение в области губы, десны, кровянистые выделения) – до 3-4 недель.
  6. Оставление костного дефекта в стенке пазухи не очень физиологично.

Из преимуществ данного метода можно отметить:

  • Его достаточную радикальность (широкий доступ позволяет адекватно провести ревизию пазухи и полностью удалить не только кисту, но и патологически измененную слизистую оболочку).
  • Нет необходимости в дорогостоящем оборудовании, может быть выполнена в любом отделении отоларингологии или челюстно-лицевой хирургии по полису ОМС.
  • Иногда – это единственный метод удаления больших кист.

Эндоскопическая операция по удалению кисты гайморовой пазухи

Эндоскопические методики завоевывают все большую популярность как у врачей, так и у пациентов. Для операций ЛОР — профиля разработаны специальные микроэндоскопы. Они представляют собой тонкий гибкий проводник с миникамерой, диаметр его позволяет проникать в очень узкие отверстия естественных соустий пазух из полости носа. Изображение внутреннего содержимого пазухи, многократно увеличенное, хирург может наблюдать на экране монитора.

С помощью таких же миниатюрных инструментов врач может проводить практически любые манипуляции в полости носа и в придаточных пазухах. Проводить эндоскоп в пазуху можно как эндоназально, так и через небольшой прокол в полости рта под нижней губой. Выбор зависит от размеров кисты, а также предпочтений хирурга.

В любом случае эндоскопическое удаление не предполагает больших разрезов, может проводиться в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Срок реабилитации после таких операций занимает несколько дней.

Эндоназальное удаление кисты гайморовой пазухи

Эндоскоп вводится через средний или нижний носовой ход. Он может быть введен в пазуху или через естественное соустье (иногда его нужно предварительно расширить), или через прокол стенки в другом месте (там, где обычно делают пункцию при гайморите).

Эндоскоп вводится в пазуху. С помощью микроинструментов под визуальным контролем киста прокалывается, основание ее отсекается, и затем ее удаляют. Для удобства иногда используют два подхода: эндоскоп вводится через нос, а инструменты – через прокол во рту.

После извлечения кисты полость носа тампонируется, но обильных кровоточений обычно не наблюдается.

Минимум два часа пациент находится под наблюдением медперсонала, затем он может быть отпущен домой.

Микрогайморотомия

В области проекции передней стенки гайморовой пазухи (в преддверии рта) проводится аппликационная, а затем инфильтрационная анестезия, небольшой (не более 0,5 см) разрез слизистой. Буром или троакаром делается прокол диаметром не более 4-5 мм.

Через прокол в полость пазухи вводится эндоскоп и инструменты. Манипуляции производятся те же – прокол кисты, отсечение и удаление, ревизия пазухи. Вся операция длитсяминут (при использовании общего наркоза – дольше).

Удаление кисты в носу лазером

Лазерное лечение очень привлекает пациентов, так как вызывает ассоциации с бескровностью, безболезненностью процедуры, а у некоторых – даже с неинвазивностью (многие ошибочно думают, что лечение лазером не предполагает никаких разрезов и проколов).

В ЛОР – хирургии лазер также находит широкое применение. Кисты верхнечелюстной пазухи некоторые клиники также удаляют лазером. Суть метода – избыточная ткань (в данном случае – стенка кисты), «выпаривается» с помощью высокой тепловой энергии лазера.

Однако метод не нашел большой поддержки у врачей. Это происходит по ряду причин:

  1. Для лазера нужен хороший доступ в пазуху. То есть в любом случае проводится микрогайморотомия.
  2. Он может подойти для удаления мелких кист. Большие кисты (а в основном подлежат операции такие) «выпарить» лазером конечно можно, но занимает это достаточно много времени.
  3. То есть целесообразность этой процедуры остается под сомнением. Из преимуществ остается бескровность и малый реабилитационный период.

После операции

После классической гайморотомии пациент подлежит стационарному лечению до 2-х недель. Каждый день проводятся обработка полости носа и швов во рту, при необходимости – промывание пазухи антисептиком. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие, антигистаминные препараты, давящие повязки на область щеки для уменьшения отека, физиолечение (рассасывающие процедуры).

Швы снимаются через неделю. Полный период реабилитации составляет 3-4 недели.

После эндоскопического удаления кисты пациент может быть оставлен в стационаре на 2-3 дня, или же отпущен домой с последующим осмотром через сутки. Важно после любой гайморотомии соблюдать следующие правила:

  • Соблюдать тщательную гигиену полости носа и рта.
  • Полоскать рот после каждого приема пищи.
  • Не расковыривать корки в носу.
  • Промывать нос назначенными солевыми растворами.
  • Закапывать индифферентные масляные капли (персиковое, облепиховое масло).
  • В течение 2-х недель избегать посещения бани, сауны.
  • Ограничить тяжелые физические нагрузки и занятия спортом.
  • Не принимать горячую, острую пищу.
  • Временно отказаться от алкоголя.
  • Принимать назначенные препараты (возможно будут назначены антибиотики, антигистаминные препараты, гормональные спреи).

Возможно какое-то время будет сохраняться отек щеки и губы, чувство онемения и нарушения чувствительности, нарушение обоняния, затруднение носового дыхания, сукровичные выделения из носа. Эти явления временные и проходят (по отзывам пациентов) в сроки от 1 до 4-х недель. При эндоскопических вмешательствах этот срок намного меньше.

Основные осложнения после удаления кисты пазухи носа

Любая операция – это всегда риск. При подписании согласия на операцию пациент принимает тот факт, что «что-то может пойти не так». Основные осложнения, которые могут возникнуть в ходе или после удаления кисты верхнечелюстной пазухи:

  1. Кровотечение (как раннее, так и позднее).
  2. Послеоперационные нагноительные осложнения (гайморит, этмоидит, отит, менингит, флегмона глазницы).
  3. Повреждение ветвей тройничного нерва.
  4. Повреждение подглазничного нерва.

Кроме этого, операция не дает гарантии, что киста не вырастет снова. Однако осложнения встречаются, к счастью, очень редко.

Удалять кисту под общим или под местным наркозом?

Этот вопрос, пожалуй, один из самых важных для пациентов, когда они решаются на операцию. Всегда была и есть категория больных, которые категорично будут против общего наркоза, даже если он им не противопоказан. И, наоборот, есть пациенты, которые панически боятся местной анестезии, и любую, даже самую мелкую операцию, не согласны терпеть «вживую».

Как правило, это происходит из-за малой информированности о преимуществах и недостатках того и другого метода обезболивания. Конечно, выбор всегда остается за пациентом. Основные факты, которые должен знать пациент при выборе обезболивания:

  • Общий наркоз будет настоятельно рекомендован детям, пациентам эмоциональным, с низким порогом болевой чувствительности, а также лицам с указанием на аллергию к местным анестетикам.
  • Современные средства для местной анестезии очень эффективно убирают все болевые ощущения. По отзывам пациентов, перенесших удаление кисты методом микрогайморотомии, боли они практически не чувствовали.
  • Применение общего наркоза требует присутствия анестезиолога (что может удлинить время ожидания операции).
  • Общая анестезия увеличивает стоимость операции на 5-10 тыс. рублей.
  • Если операция под общим наркозом проводится амбулаторно, нужно позаботиться заранее о сопровождающем и о транспорте.
  • Общий наркоз – это всегда дополнительный риск для организма. Но преувеличивать его также не стоит. Современные средства для кратковременного наркоза позволяют перенести его достаточно хорошо (выбор их желательно обсудить заранее с анестезиологом).

Стоимость удаления кисты гайморовой пазухи

Классическая гайморотомия – от 10 тысяч рублей.

Эндоскопическая гайморотомия – от 15 до 30 тысяч рублей.

Источник: http://operaciya.info/uhogorlonos/udalenie-kisty-gajmorovoj-pazuxi/

Кистозный гайморит: операционное лечение кисты

Одной из разновидностей хронического гайморита является кистозная форма заболевания. Характеризуется она тем, что на фоне общего воспаление гайморовой пазухи можно обнаружить кисту. Как правило, это округлая емкость с жидким содержанием.

Причина образования кистозного гайморита, а точнее образование кисты, стоит искать в закупоривании одной из множества желез слизистой носа. Как правило, такие выводные протоки достаточно легко могут закупориваться из-за утолщения воспаленной слизистой оболочки, а происходит это под влиянием инфекции.

Несмотря на то, что железа воспалилась, она продолжает вырабатывать слизь, которая, естественно, накапливается. Стенки железы растягиваются под скопившейся слизью. Образуются округлые новообразования, которые располагаются в полости паха и диагностируются как кисты.

Помимо этой причины, есть еще несколько, которые приводят к появлению кисты:

  • Местная аллергическая реакция, которая затрагивает пазухи носа.
  • Хронические патологические процессы, которые проходят с воспалением, к ним можно отнести ангину и аденоиды.
  • А также аномальное строение носа и присутствие в носовых пазухах полипов.

Отметим также, что киста продолжает увеличиваться в размере из-за того что эпителиальный внутренний слой сохраняет за собой способность вырабатывать секрет.

Симптомы кистозного гайморита

Достаточно часто киста в носовой пазухе вообще может никак не проявляться и обнаруживается кистозное образование совершенно случайно, во время осмотра. Однако бывают случаи, когда киста дает о себе знать определенными симптомами.

Появляется ощущение распирания в носовых пазухах, затем могут появляться боли в верхней челюсти и в области лба. Отдавать такая боль может в висок или в глазницу. Можно отметить также усиление боли при наклоне головы вперед.

Тем не менее, характерной симптоматики в отношении кистозного гайморита не существует, и диагноз врачи ставят только после тщательного обследования.

Диагностика

Основным методом, который позволяет отлично выявить кистозные образования и верно поставить диагноз кистозного гайморита, остается рентген. Рентгеновские снимки проводятся в двух проекциях, и кстати, киста на зубе, фото которой есть у нас на сайте, так же может быть определена на рентгене.

В том случае, если необходимо уточнить степень изменения во всей слизистой носа, а также определить размер и точное местоположение кисты, может быть проведена компьютерная томография или МРТ.

В некоторых случаях для точного определения расположения кисты используется метод гайморографии.

Для проведения этого метода в пазухе, в которой располагаются кистозные образования, делается специальный прокол, после чего пазуха тщательно вымывается раствором фурацилина.

Как только пазуха полностью очищена, через эту же иглу начинается ввод контрастного вещества с содержанием йода. После чего пациент подходит к рентгену, и делают рентгеновские снимки в нескольких проекциях.

Контрастное вещество, введённое в пазуху носа, помогает оттенить свободное пространство пазухи и дает врачу увидеть ее состояние, а также показывает полипы и точный размер кистозного образования.

А самым простым и эффективным и современным методом исследования кистозного гайморита считается эндоскопия. Здесь важно подчеркнуть, что основным плюсом этого метода является возможность биопсии тканей кисты, которая позволяет определить характер образования.

Осложнения при кистозном гайморите

У кистозного гайморита достаточно небольшое количества осложнений, и основными из них можно считать:

  • длительные нагноение кисты носовой пазухи,
  • воспаление соседних органов и тканей, которые примыкают к кисте,
  • давление, которое оказывает кистозное образование при постоянном росте на костные структуры с последующей деформацией.
  • Некроз костной ткани.

Лечение кистозного гайморита

Начнем с бессимптомного течения заболевания. В этом случае можно констатировать отсутствие роста кистозного образования, а также отсутствие нарушения носового дыхания. В данном случае проводится простая противовоспалительная терапия, которая рассматривается строго по существующим симптомам.

Тем не менее, рекомендовано наблюдение за пациентом. В некоторых случаях такое бессимптомное кистозное образование может не просто перестать расти в размере, но и обозначить регресс, а также полностью самостоятельно рассосаться, это может быть и киста в лобной пазухе, к примеру.

Уменьшение кистозного образования можно отметить и после проведения пункции пазухи. В этом случае после прокалывания пазухи жидкость практически полностью уходит. Однако остается оболочка, поэтому киста может снова наполняться гнойным содержимым.

Если кистозное новообразование приводит к нарушению нормальной жизнедеятельности пациента, единственным способом лечения остается оперативное хирургическое вмешательство. Здесь можно отметить несколько видов операции.

Операция Калдвелл-Люка

Оперативное вмешательство в данном виде операции, проводится под общим наркозом. Операция происходит путем разреза над верхней челюсти под губой, при этом врач вскрывает стенки гайморовой пазухи через этот разрез. Далее специальными инструментами производится удаление кистозного образования.

У метода однако имеются и некоторые недостатки, в первую очередь разговор о том, что оперативное вмешательство может оставлять после себя достаточно заметный рубец. Кроме того рубец нарушает целостность слизистой и оказывает негативное влияние на ее физиологические функции, как результат — могут возникать различные патологии.

Этому виду операции более 100 лет, правда, за это время она была улучшена, и теперь не приводит к такой серьезный травматизации слизистой оболочки носа.

Операция Денкера

При этом оперативном вмешательстве также происходит вскрытие передней стенки гайморовой пазухи, только теперь это делается со стороны лица.

Выбор именно такого метода обусловлен необходимостью радикального иссечения кисты, особенно это касается проблемы с кистозным образованием, которое оказывается на задней стенке носовой пазухи.

И у этого метода главный недостаток — это высокая травматичность.

Эндоскопическая операция

Эндоскопическое оперативное вмешательство в случае лечение кисты является наиболее современным и позволяет максимально снизить варианты получения травмы. При этом методе можно не делать разрезы на лице, а киста удаляется через нос.

Важно отметить, что у этого типа операции практически отсутствуют противопоказания и крайне редко возникают осложнения, а период реабилитации составляет всего лишь несколько часов, максимум двое суток.

Минусом этого вида оперативного вмешательства можно назвать невозможность использования при некоторых локализациях кистозных образований. Более подробно о кистозном образовании в носу можно узнать из нашего материала — Киста носовых пазух — симптомы, удаление, фото.

Фотодинамический метод

Это современная методика лечения кистозного гайморита, которая до сих пор проходит апробацию. В основе метода введение в пазуху носа через прокол определенного активного вещества.

При этом одновременно с введением вещества, на слизистую оказывается воздействие лазерным лучом через специальный световод.

Заключение

В заключении еще раз отметим, что лечение кистозного гайморита должно проводиться исключительно в медицинском учреждении и либо методом прокола и дренирования, либо оперативным вмешательством.

Необходимо полностью исключить использование любого нетрадиционного народного лечения промывания, ингаляций, закапывания лекарственными травами. Все это никак не оказывает воздействия на кисту, но при этом такое лечение может привести к ухудшению самочувствия, активизировать рост кистозного образования.

Источник: http://rodinkam.net/kistoznye-obrazovaniya/kistoznyj-gajmorit-i-ego-lechenie/

Операция Кальдвель-Люка (Luc, 1900, Caldwell, 1898)

Показания к операции: 1) хронические гнойные гаймориты не менее трехмесячной давности от начала заболевания, не поддающиеся консервативному лечению; 2) инородные тела гайморовой полости.

Рис. 147. Место разреза слизистой при операциях Кальдвель-Люка и Денкера.
Рис. 148. Кусачка-штанцы Гайека.

Техника анестезии. Несколькими уколами инфильтрируется слизистая преддверия рта по линии разреза. Далее делается депо анестезирующего вещества (1% новокаин + адреналин 1:1000, капля на см 3 ) в области fossa canina, у края грушевидного отверстия и кзади от бугра верхней челюсти. В эти пункты впрыскивается по 2,0-5,0 анестезирующего раствора. Со стороны носа впрыскивание производится под слизистую боковой стенки носа и в agger nasi. Этому впрыскиванию предшествует однократное смазывание слизистой носа. 10% раствором кокаина.

  1. Разрез слизистой от первого большого коренного зуба на 1-0,5 см выше альвеолярного отростка верхней челюсти вперед. Конец разреза не доходит на 1 см до frenulum верхней губы (рис. 147). Разрезанная слизистая распатором отодвигается кверху вместе с надкостницей. Далее надкостница вместе с мягкими тканями отсепаровывается кверху до места выхода нижне-глазничного нерва, впереди и позади его еще выше на 1-2 см, кзади от бугра верхней челюсти и кнутри — до края грушевидного отверстия.
  2. Желобоватым широким долотом, поставленным непосредственно под нижнеглазничным отверстием, стенка г. п. пробивается. Тем же долотом делаются удары параллельно краю грушевидного отверстия, затем параллельно боковой поверхности верхней челюсти и, наконец, параллельно альвеолярному отростку. Костная пластинка, выбитая четырьмя описанным ударами, вынимается помощью загнутого зонда или концом узкого долота. Далее, проделанное отверстие расширяется кусачкой Гайека как в стороны, так и кверху медиально и латерально от нижнеглазничного отверстия (рис. 148, 149). Таким образом, отверстие это оказывается окруженным с трех сторон, как подковой, дефектом лицевой стенки г. п. Нижнеглазничный нерв все время тщательно оберегается от повреждения. При употреблении стамесок Воячека описанные этапы операции значительно упрощаются; ими же можно удобно производить резекцию стенки нижнего носового хода и вскрытие решетчатых клеток, о чем речь будет итти ниже.
  3. Когда лицевая стенка г. п. широко резецирована, приступают к осмотру г. п. и к удалению всей слизистой оболочки пазухи. Для этого острым краем челюстной ложки слизистая сдвигается в направлении с наружи внутрь в задний верхний угол г. п., откуда она вытаскивается окончатыми щипцами Брюнингса, применяемыми для удаления хряща при резекции перегородки носа. Остатки слизистой оболочки выскабливаются острой ложкой, костные стенки г. п. тщательно осматриваются, если имеются кариозные участки кости, то они тоже выскабливаются ложкой, перемычки г. п. скусываются щипцами или сбиваются долотом.
  4. После этого пробивается отверстие в нос в направлении нижнего хода, возможно ближе к краю грушевидного отверстия. Проделывается это горизонтально поставленным долотом осторожными ударами, чтобы не повредить слизистой оболочки носа. Как только кость пробита, долото поворачивается в вертикальное положение, и костный кусок выкорчевывается в сторону г. п. Затем загнутым распатором или крючковатым зондом («щуп») отсепаровывается слизистая оболочка носа от кости, а самая кость выламывается щипцами. Носовая стенка г. п. удаляется до самого дна носа, шероховатости кости сглаживаются плоским долотом таким образом, чтобы между дном носа и г. п. не было бы никакого порога. Длина костного отверстия в носовой стенке г. и. около 2,5 см кверху же — до места прикрепления нижней раковины.
  5. Когда костное отверстие в нос готово, приступают к вырезыванию лоскута слизистой. Для этого слизистую оболочку со стороны носа желобоватым зондом выпячивают в просвет г. п. и узким скальпелем разрезают у самого костного края параллельно грушевидному отверстию. В разрез слизистой вводят со стороны г. п. желобоватый зонд и ножом постепенно отрезают лоскут сверху и сзади, все время держась края костного отверстия. Готовый лоскут укладывается на дно г. п., расправляется, и операция закончена (рис. 150). Тампон со стороны носа не вкладывается. На разрез слизистой преддверия рта швов не надо. На нос накладывается пращевидная повязка, а на щеку давящая повязка. На 3-4-й день после операции г. п. промывается теплым раствором борной с целью удаления сгустков крови; в дальнейшем промывания ведутся по мере надобности, т. е. тогда, когда в носу отмечается большое количество гноя. Вольные выписываются в среднем на 10-й день.
Рис. 149. Отверстие в лицевой стенке гайморовой полости при операции Кальдвель-Люка.
Рис. 150. Лоскут слизистой в нижнем носовом ходе при операции Кальдвель-Люка.

Результаты операции Кальдвель-Люка, по литературным справкам, почти не оставляют желать лучшего. Так, Люк приводит статистику в 35 случаев, Шиарислучаев, Уфенордевсе довольны результатами. Из других авторов Лагерлоф из 16 случаев получил выздоровление в 11, Лермойе — из 46 выздоровело 40, Любе-Барбон — из 17 выздоровели 14, Мур и Лиара — из 26 выздоровело 23, Тилей — из 35 выздоровело 31, в среднем 85% выздоровлений. Однако, несмотря на такие хорошие результаты, некоторые из русских и иностранных клиницистов оставляют операцию, так как связывают с ней известные неблагоприятные последствия и переходят к внутриносовым способам.

По нашим исследованиям (рис. 151), результаты этой операции заставляют желать много лучшего. Объясняется такое расхождение в оценке операции, по-видимому, неоднородностью материала у нас и у других авторов; с другой стороны, понятие хронического гайморита часто весьма условно. Многие считают гайморит шестинедельной давности уже хроническим. И по нашей статистике гаймориты длительностью до года дают большой процент выздоровлений (см. диаграмму на стр. 178).

Источник: http://www.hirurgsprav.ru/hirurg_lor/09_04.php

Методика операции по Колдуэллу-Люку

Операция состоит в следующем: после соответствующей обработки операционного поля и производства анестезии делают горизонтальный линейный разрез мягких тканей в области переходной складки до кости от латерального резца до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая область собачьей ямки.

Долотом и молотком или стамеской Воячека в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную пластинку в области лицевой стенки.

Образовав отверстие достаточной величины, вырезают окно в слизистой оболочке полости и тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку. Выскабливание производят осторожно, особенно в области верхней стенки, где близко проходит сосудисто-нервный пучок и где костная стенка, отделяющая полость от орбиты очень тонкая.

После выскабливания полости приступают к созданию искусственного отверстия в сторону носовой полости (широкого соустья ).Плоским долотом и молотком резецируют со стороны полости её медиальную костную стенку на уровне нижнего носового хода. Образованное отверстие расширяют, скусывая его края во все стороны, щадя слизистую оболочку носа. При создании противоотверстия в носовую полость следует обратить внимание на то, чтобы оно было достаточных размеров и чтобы нижний край отверстия по возможности находился на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. После этого сглаживают костные края образованного отверстия. Из оставшейся слизистой оболочки полости носа после удаления части латеральной костной стенки выкраивают П-образный лоскут на ножке и вводят его в полость, укладывая на дно.

Когда обеспечено широкое сообщение между носовой и верхнечелюстной областью, последнюю тампонируют, конец тампона выводят в нос, а рану со стороны рта зашивают.

3. З а д а ч а . У больного 38 лет жалобы на боль в горле, затруднение при глотании и при открывании рта, температура 39С. Заболел 5 дней назад после перенесенной ангины. В анамнезе ангины 2-3 раза в год. Объективно: Рот открывает на один поперечный палец, определяется гиперемия слизистой оболочки миндалин, инфильтрация околоминдаликовой области справа. Правая миндалина смещена к средней линии. Ваш диагноз? Лечебная тактикаПаратонзиллярный абсцесс справа.

а) вскрытие паратонзиллярного абсцесса

б) антибактериальные, антигистаминные препараты;

в) согревающий компресс на подчелюстной область, дезинтоксикационная терапия, физиотерапия

Источник: http://studopedia.ru/14_22939_metodika-operatsii-po-kolduellu-lyuku.html

Статьи и книги по оториноларингологии

На сайте вы сможете прочитать статьи и книги по оториноларингологии в которых описаны болезни уха, горла, носа и верхних дыхательных путей. По каждой нозологической форме представлены этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. В книгах отражены изменения в диагностике, тактике лечения, происшедшие в последнее десятилетие; описаны некоторые новые формы ЛОР-патологии и ряд новых синдромов.

Для оториноларингологов и врачей других специальностей.

Операция Калдвелл-Люка

Больной укладывается на операционный стол с несколько откинутой назад головой, что достигается подкладыванием под шею валика. Пространство меж сомкнутыми зубами и щекой заполняется марлевым тампоном для предупреждения аспирации крови. Верхнюю губу и угол рта ассистент оттягивает тупыми крючками.

Сотрудником нашей клиники М.И. Пахоруковым предложены самоудерживающиеся крючки. Рассечение слизистой делается по переходной складке верхней десны от средней линии до первого большого коренного зуба (рис. 116, 117). Мягкие ткани отодвигаются кверху вместе с надкостницей до обнажения собачей ямки и места выхода нижнеглазничного нерва.

Следующим этапом операции является удаление лицевой стенки челюстной пазухи, которое осуществляется желобоватым долотом. Лицевая стенка вначале удаляется в области собачьей ямки. Дефект расширяется костными щипцами Гайека, при отсутствии их — долотом.

Лицевая стенка челюстной пазухи удаляется вниз до альвеолярного отростка, кверху — до нижнеглазничного отверстия, тщательно оберегая одноименный нерв, к средней линии-до медиальной стенки челюстной пазухи, оставляя сохранным край грушевидного отверстия.

После удаления лицевой стенки челюстная пазуха становится хорошо обозримой и доступной для удаления патологического содержимого. Полипозно-перерожденную слизистую удаляют острой ложкой, щадя глазничную стенку. Дальнейшим этапом операции является создание соустья с полостью носа, которое делается в передней части нижнего носового хода.

Образование соустья является основной частью оперативного вмешательства.

Удаление медиальной стенки челюстной пазухи в пределах нижнего носового хода делают плоским долотом. Вначале кость рассекается долотом вертикально, возможно ближе к краю грушевидного отверстия, затем стенка рассекается горизонтально сначала по дну, а затем на уровне прикрепления нижней раковины. Рассечение делается с сохранением слизистой оболочки носа.

Распатором или крючком слизистая полости носа отделяется от кости. Надсеченный костный участок выламывается. Края костного дефекта выравниваются ложкой.

Рис. 116. Расширитель раны для операции на гайморовых пазухах М.И. Пахсрукова:

а — обол, б — зажим, в- гнезда. г — фигурная рейка с защелкой (д), е — крючок, ж — маховичок, з — крючок для отведения угла рта.

Рис. 117. Операция Калдвелл-Люка:

А — для предупреждения затекания в рану слюны за щеку вводится марлевый тампон; Б — разрез слизистой вместе с надкостницей от 3-го моляра до уздечки верхней губы; В — отсепаровка надкостницы от лицевой стенки челюстной пазухи; Г — вскрытие лицевой стенки челюстной пазухи; Д — расширение отверстия и сглаживание его краев костными щипцами.

Для удаления участка слизистой носа в области костной бреши ее выпячивают со стороны носа зондом, захватывают пинцетом и иссекают скальпелем. Для ускорения эпителизации стенок пазух делается пластика слизистым лоскутом. Слизистая латеральной стенки носа для образования лоскута рассекается у переднего края костного дефекта — верхнего и заднего. Лоскут укладывается на дно челюстной пазухи.

В настоящее время при данной операции полость, как правило, не тампонируется, наложение швов на слизистую не делают. Тампонаду приходится применять лишь при значительных кровотечениях. Тампон выводится со стороны носа (рис.118).
Рис. 118. Операция Калдвелл-Люка:

Ж, 3, И, К, Л,- этапы снесения медиальной стенки челюстной пазухи с образованием слизистого лоскута и его укладка; М — тампонада челюстной пазухи.

Похожие записи:

Отоларингология — это ветвь медицины, которая специализируется на диагностике и лечении уха, горла, носа, а также патологий головы и шеи.

Поиcк

Последние записи

Разделы

Метки

Google AdSense

Массажеры недорого в Мобиллак с доставкой по Украине

Операция при хроническом гайморите

Неоперативное лечение не всегда дает радикальный эффект, и тогда возникает вопрос о применении хирургического лечения по следующим показаниям:

  • отсутствие эффекта от неоперативного лечения, при котором применялись антибиотики, протеолитические ферменты, вакцинотерапия, освобождение остиума, пункции и дренажи, противоаллергическое лечение, методы ФТЛ и т. д.;
  • наличие пролиферативных процессов в полости пазухи, установленных методами пункции и лучевой диагностики;
  • закрытые формы хронического гайморита, обусловленные облитерацией естественного соустья и невозможностью проведения неоперативного и пуикционного лечения;
  • наличие гнойных свищей, остеомиелитических секвестров, огнестрельных инородных тел, наличие провалившихся в пазуху зубов при их экстракции;
  • наличие инфицированных кист и различных парасинусных, интраорбитальных и внутричерепных осложнений;
  • наличие вторичных осложнений со стороны внутренних органов, обусловленных хроническим гнойным процессом в околоносовых пазухах.

Указанные показания к оперативному вмешательству на верхнечелюстной пазухе действительны и в отношении других околоносовых пазух с учетом особенностей клинического течения при их заболеваниях и топографоанатомического положения.

Противопоказания определяются общим состоянием организма, его способностью перенести оперативное вмешательство, наличием системных заболеваний крови, эндокринной системы, общих воспалительных и инфекционных заболеваний и т. п. Эти противопоказания могут быть временными или постоянными. В некоторых случаях ряд противопоказаний могут быть проигнорированы (при соответствующем защитном обеспечении), если хирургическое вмешательство на той или иной околоносовой пазухе должно быть проведено но жизненным показаниям.

Оперативному вмешательству на верхнечелюстной пазухе, как и при любой другой операции на верхних дыхательных путях, богатых рефлексогенными зонами, предшествует предоперационная подготовка больного, которая, в зависимости от состояния его здоровья, выбранного метода обезболивания (местного или общего) может занимать от нескольких часов до 1-2 нед. В особенно тщательном обследовании нуждаются больные, которым предстоит оперативное вмешательство под наркозом (коррекция артериального давления при гипертензивном синдроме, содержания глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.). Важное место в предоперационной подготовке больного занимают премедикация, направленная на устранение психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез (при оперативных вмешательствах на органах глотки, гортани и т. д.), потенцирования действия общих и местных анестетиков. Для обеспечения полноценного сна перед операцией на ночь назначают per os транквилизатор (седуксен или фенозепам) и снотворное из группы барбитуратов (фенобарбитал). Утром замин до наркоза или до местной инфильтрационной анестезии внутримышечно вводят седуксен, промедол и атропин. У особо возбудимых больных к этим средствам добавляют дроперидол. Больным, склонным к аллергическим или анафилактоидным реакциям, в премедикацию включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин). После наступления премедикационного эффекта больного на каталке доставляют в операционную. В день операции как до нее, так и после прием пищи и напитков исключают.

Операция Колдуэлла — Люка

Анестезия местная инфильтрационная: стволовая, локально-региональная и аппликационная, или эпимукозная. Все три вида анестезии проводятся последовательно в обозначенном порядке.

Стволовая анестезия: анестезия ствола верхнечелюстного нерва в ретромаксиллярной области в непосредственной близости к бугру верхней челюсти. Применяют внутриротовой способ инфильтрационной стволовой анестезии: для этого удобно пользоваться длинной иглой Артени, которая изогнута под углом 110° на расстоянии 2,5 см от конца иглы. Такая форма иглы способствует точному введению анестезирующего раствора в паратуберальную область. Иглу вкалывают в альвеолярно-щещную впадину позади III маляра (8-го зуба) вогнутостью вовнутрь и вверх на 45°, продвигают вдоль костной стенки верхней челюсти, все время контактируя с ее бугром до тех пор, пока вогнутая часть иглы (2,5 см) полностью не войдет в ткани. В таком положении конец иглы находится во входе в крыловерхнечелюстную ямку; наклон иглы книзу и продвижение ее еще на 2-3 мм соответствует положению ее конца вблизи ствола первой ветви тройничного нерва. Достигнув указанного положения, вводят анестезирующее вещество (4-5 мл 1-2% раствора новокаина). Новокаин может быть заменен новыми анестезирующими растворами, обладающими более выраженным анестезирующим и некоторыми специфическими фармакологическими свойствами.

Весьма эффективны в этом отношении «стоматологические» комбинированные анестетики ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форте. Действие препарата начинается быстро — через 1-3 мин и длится для первого из них 45 мин, для второго — 75 мин. Препарат обеспечивает надежную и глубокую анестезию, заживление раны протекает без осложнений, благодаря хорошей толерантности тканей к минимальной вазоконстрикции. Для достижения указанного эффекта достаточно введения 1,7 мл раствора. Ультракаин нельзя вводить внутривенно. У некоторых пациентов препарат может вызвать острый приступ удушья, нарушение сознания, шок. У больных с бронхиальной астмой риск развития этого осложнения чрезвычайно высок.

Новое анестезирующее вещество скандонест, применяющееся во многих странах под названием карбокаина, наряду с мощным анестезирующим свойством, дает слабый сосудосуживающий эффект, что позволяет широко применять его при локально-региональных оперативных вмешательствах. Выпускается в трех модификациях с разными показаниями: 3% скандонест без сосудосуживающего действия, 2% скандонест норадреналин и 2% скандонест специальный. Первый применяется при оперативных вмешательствах у гипертоников, он же является идеальным средством для стволовой анестезии, его рН близок к нейтральному, что обеспечивает возможность безболезненных инъекций. Второй применяется при всех видах хирургических вмешательств, даже продолжительных и сложных. Третий содержит небольшую дозу синтезированного адреналина, что делает его действие более локализованным (вазоконстрикция и локальная концентрация препарата) и глубоким. Следует подчеркнуть особое значение скандонеста при операциях на верхних дыхательных путях: он не содержит группы парамина, что полностью исключает риск возникновения аллергии у пациентов, повышенно чувствительных к этой группе.

Показания к применению скандонеста:

  • 3% скандонест без сосудосуживающего эффекта применяется при стволовых инъекциях, у гипертоников, диабетиков и больных с коронарной недостаточностью;
  • 2% скандонекс норадреналин может применяться при любых операциях, а также у больных с пороками сердца ревматического генеза;
  • для особо тяжелых и продолжительных операций, а также в обычной практике.

Дозировка: 1 ампула или 1 флакон для обычной операции; эта доза может быть увеличена до 3 ампул при смешанной анестезии (стволовой и местной). Это анестезирующее вещество может быть применено при всех оперативных вмешательствах на верхних дыхательных путях.

Стволовая анестезия верхнечелюстного нерва может быть достигнута и при введении анестезирующего раствора в область заднего небного канала; точка инъекции находится на 1 см выше края десны, т. е. выше точки пересечения линии, соединяющей третьи моляры, с линией, продолжающей зубную аркаду. В эту точку вводят 4 мл 1-2% раствора новокаина или указанные выше анестетики в соответствующей дозе.

Локально-региональная анестезия проводится путем инфильтрации мягких тканей в области собачьей ямки и подглазничного отверстия — места выхода подглазничного нерва. Предварительно инфильтрируют 1% раствором новокаина слизистой оболочки преддверия полости рта соответствующей стороны, заходя на 1 см за уздечку па противоположную сторону, и до второго-третьего моляра «причинной» стороны.

Аппликационная анестезия проводится путем 2-3-кратного смазывания или закладывания турунд, пропитанных 5% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина в нижний и средний носовые ходы на 5 мин.

Операция проходит в пять этапов:

  • Одномоментный горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке преддверия рта, начиная от 2-го резца, отступя на 3-4 мм от уздечки верхней губы и заканчивая на уровне второго моляра. Слизистая оболочка вместе с надкостницей отсепаровывают цельным лоскутом, обнажая переднюю костную стенку верхнечелюстной пазухи на протяжении всей собачьей ямки, стараясь при этом не повредить выходящего из подглазничной ямки подглазничного нерва. Некоторые авторы предлагали производить вертикальный разрез в проекции центра собачьей ямки для предотвращения повреждения альвеолярных нервных веточек, однако этот вид разреза распространения не нашел.
  • Вскрытие пазухи производят в наиболее тонкой костной части передней стенки, определяя ее по голубоватому оттенку и перкуторному звуку. Иногда эта часть передней стенки настолько тонка, что ломается под небольшим давлением или вовсе отсутствует, изъеденная патологическим процессом. В этом случае через свищ могут выделяться гнойные массы или пролабировать под давлением грануляции или полипы. Гной немедленно удаляют отсосом, а мешающие обзору пазухи ткани частично (предварительно) удаляют, стараясь не вызывать обильного кровотечения.

Вскрытие пазухи может осуществляться копьевидным бором по А.И.Евдокимову либо желобоватыми стамеской или долотом, которыми делают закругленные надрубы вокруг подлежащей удалению костной пластинки. Освобожденную костную пластинку поддевают с края тонким распатором и удаляют. Размеры отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи могут варьировать в зависимости от характера патологического процесса и его локализации в пазухе.

  • Хирургическая обработка полости — наиболее ответственный этап, и техника его выполнения остается дискуссионной до настоящего времени. В классическом варианте Колдуэлла-Люка операция получила название «радикальной» вследствие того, что по предложению авторов производилось тотальное выскабливание слизистой оболочки независимо от ее состояния, что мотивировалось предположением о профилактике рецидивов. Однако этот метод не оправдал себя по многим причинам:
    • тотальное выскабливание слизистой оболочки не приводит к излечению хронического воспалительного процесса, а затягивает его на месяцы и годы путем прохождения различных патоморфологических стадий от пышного роста грануляций и повторных оперативных вмешательств до рубцового процесса и облитерации пазухи и ее выводного отверстия;
    • удаление, пусть патологически измененных, но способных к регенерации и репаративному восстановлению островков слизистой оболочки лишает организм возможности использования своих адаптационно-трофических функций, направленных на восстановление нормальной слизистой оболочки пазухи, играющей важную физиологическую роль для всей ПНС;
    • тотальное выскабливание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи приводит к уничтожению сохранившихся пусть лишь в области жизнеспособных ее островков вегетативных волокон — связующего звена с вегетативными трофическими центрами, что также препятствует репаративным процессам в пазухе.

Существуют примеры из практики, когда только формирование эффективно и длительно функционирующего искусственного соустья пазухи с полостью носа и удаление только явно нежизнеспособных тканей, полипов и пышных грануляций без выскабливания слизистой оболочки приводит к полной санации верхнечелюстной пазухи, поэтому подавляющее большинство современных ринохирургов щадяще относятся к слизистой оболочке околоносовых пазух. Тотальное удаление слизистой оболочки показано лишь в исключительно редких случаях, в основном как паллиативный метод лечения «профузного» рецидивирующего полипоза всей ПНС, глубокого деструктивного поражения всей слизистой оболочки и надкостницы, наличия остеомиелитических изменений стенок пазухи. После удаления из пазухи всего патологического содержимого производят ее окончательную ревизию, обращая внимание на бухты, заднюю и глазничную стенки, особенно на верхнеза-немедиальиый угол, граничащий с задними ячейками решетчатого лабиринта. Многие авторы предлагают проводить ревизию этой области путем вскрытия нескольких ячеек. При наличии воспалительного процесса в них (хронический гнойный гаймороэтмоидит) сразу же после вскрытия ячеек выделяется гной, что является поводом для ревизии всех доступных ячеек с их удалением и образованием единой полости с верхнечелюстной пазухой.

  • Формирование искусственного дренажного отверстия («окна») в медиальной стенке пазухи для сообщения се с нижним носовым ходом и осуществления дренажной и вентиляционной функции. В классическом варианте операции Колдуэлла-Люка это отверстие в буквальном смысле вырубалось в полость носа, и образующийся лоскут удалялся вместе со слизистой оболочкой латеральной стенки нижнего носового хода. В настоящее время такой способ не применяется. Сначала осторожно надламывают тонкую костную медиальную стенку пазухи и путем проникновения тонким носовым распатором в пространство между костью и слизистой оболочкой латеральной стенки нижнего носового хода фрагментарно удаляют костную часть перегородки до образования отверстия размером в современную 2-рублевую монету. При этом стараются продлить отверстие как можно выше, но не далее места прикрепления кости нижней носовой раковины. Это необходимо для последующего формирования слизистого лоскута достаточной длины. Затем отсепаровывают оставшуюся на своем месте слизистая оболочка латеральной стенки носа в направлении дна полости носа, заходя на него на 4-5 мм. Таким образом, обнажается «порог» между дном пазухи и дном полости носа, который является препятствием для последующей пластики носовой слизистой оболочки дна пазухи. Этот порог сглаживают либо узким долотом, либо острой ложечкой, либо фрезой, страхуя при этом слизистую оболочку носа (будущий лоскут) от повреждения. После сглаживания порога и подготовки площадки на дне пазухи в непосредственной близости от порога для лоскута приступают к пластике дна пазухи. Для этого при поддержке слизистой оболочки (будущего лоскута) со стороны нижнего носового хода каким-либо приемлемым инструментом, например носовым распатором, острым копьевидным глазным скальпелем выкраивают специальным П-образным разрезом из этой слизистой оболочки прямоугольный лоскут в следующей последовательности: первый вертикальный разрез производят сверху вниз на уровне заднего края костного отверстия «окна», второй вертикальный разрез — на уровне переднего края «окна», третий горизонтальный разрез проводят у верхнего края «окна», помогая себе при этом распатором, введенным в нижний носовой ход. Образовавшийся прямоугольный лоскут (обладающий склонностью к сокращению) укладывают через сглаженный порог на дно пазухи. Некоторые ринохирурги пренебрегают этой частью операции, полагая, что эпителизация пазухи все равно происходит из источника полости носа. Однако опыт свидетельствует об обратном. Оставшаяся неприкрытой костная ткань выскобленного порога склона к пышному гранулированию с последующей метаплазией в рубцовую ткань, полностью или частично облитерирующую образованное новое «окно» со всеми вытекающими отсюда последствиями. Кроме того, пластический лоскут является мощным источником репаративных физиологических процессов, ускоряющим нормализацию полости, поскольку имеющиеся в нем секреторные элементы выделяют трофически активные и бактерицидные вещества, способствующие заживлению и морфологической и функциональной реабилитации синуса.
  • Тампонада верхнечелюстной пазухи. Многие практические врачи придают этому этапу чисто формальное значение, и даже в солидных учебниках и руководствах его значение сводят к профилактике послеоперационного кровотечения, образования гемосинуса, его инфицирования и т.д. Не умаляя значение этой позиции, отметим, однако, что совершенно игнорируется принципиально другое значение тампонады синуса, вернее, значение тех веществ, которыми пропитывают тампон, вводимый в послеоперационную полость как в смеси с вазелиновым маслом и антибиотиками непосредственно по завершении операции на той или иной пазухе, так и в послеоперационном периоде.

Речь идет о регенерантох и репарантах — препаратах, обладающих способностью стимулировать репаративную регенерацию. Этот процесс способствует восстановлению участков тканей и органов, поврежденных в результате травм, оперативных вмешательств, воспалительных явлений или дистрофии. В результате репарации происходит либо восстановление до нормального состояния тканей и органов, находящихся в стадии парабиоза, либо замещение очагов некроза специфической или(и) соединительной тканью, которая имеет самый высокий потенциал регенерации. Нетрудно заметить, что эти положения имеют непосредственное отношение к рассматриваемому патологическому состоянию; ведь для органа, каким нам представляется верхнечелюстная пазуха как элемент системы, не безразлично, запустеет ли она и облитерируется соединительной тканью, или хотя бы процентов наее внутренняя поверхность покроется в результате форсированной регенерации многослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием и теми элементами слизистой оболочки, которые обеспечивают гомеостазис пазухи.

Общий механизм регенеративного действия включает в себя усиление биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, РНК, функциональных и ферментативных клеточных элементов, в том числе фосфолипидов мембран, а также стимуляцию редупликации ДНК и деления клеток. Следует заметить, что процесс биосинтеза в ходе как физиологической, так и репаративной (посттравматической) регенерации нуждается в субстратном обеспечении (незаменимые амино- и жирные кислоты, микроэлементы, витамины). Кроме того, процесс биосинтеза белков и фосфолипидов отличается высокой энергоемкостью, и его стимуляция требует соответствующего энергообеспечения, т. е. соответствующих энергетических материалов. К таким средствам, энергетически и субстратно обеспечивающим протекание процессов репарации, относятся актовегин, солкосерил и др. Эффект этих препаратов зачастую трудно отдифференцировать от «собственного» регенерирующего действия организма.

В соответствии с локализацией действия стимуляторы регенерации и репарации условно подразделяются на общеклеточные (универсальные) и тканеспецифические. К общеклеточным стимуляторам, действующим на любую регенерирующую ткань, относятся анаболические стероиды, нестероидные анаболики — натрия дезоксирибонуклеат (деринат), метилурацил, инозин и др. — и витамины пластического обмена. Не следует сомневаться в том, что после извлечения тампона из раневой полости любого происхождения, наряду с профилактикой инфекции, следует применять местно и в общетерапевтическом плане указанные выше репаранты. Большого опыта такого применения не существует, и методика использования этих препаратов в оториноларингологии ждет своих научных изысканий, но уже сейчас можно рекомендовать применение некоторых анаболических стероидов, нестероидных анаболиков и витаминов пластического обмена для гармонизации репаративных и регенеративных процессов в послеоперационном периоде при операциях не только на околоносовых пазухах, но и на других ЛОР-органах. Например, к вазелиновому маслу, которым пропитывают «гайморитные» тампоны для тампонады пазухи после оперативного вмешательства, можно добавлять натрия дезоксирибонуклеат в пропорции 1:20 или деринат (5:10),- препараты, обладающие выраженным репаративным и регенеративным свойством.

Так, натрия дезоксирибонуклеат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, репаративным и регенерирующим свойством. Он активирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет на клеточном и гуморальном уровне. Регулирует гемопоэз, нормализует число лейкоцитов, гранулоцитов, фагоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов. Стимулирует репаративные процессы в ранах, восстанавливает структуру слизистой оболочки верхних дыхательных путей и ЖКТ, облегчает приживление аутотрансплантатов (в частности лоскута слизистой оболочки носа, укладываемого на дно верхнечелюстной пазухи, барабанной перепонки и др.). После удаления тампонов из верхнечелюстной пазухи (или из полости носа после септум-операции) этот препарат можно вводить в пазуху после ее промывания и опорожнения от промывной жидкости в смеси с каротолином в соотношении 5 капель препарата на 5 мл каротолина, ежедневно в течение 7 дней. Вместо каротолина можно пользоваться маслом шиповника или облепихи с кукурузным маслом в пропорции 1 мл масла облепихи на 5 мл кукурузного масла.

Другой препарат — деринат — выпускается в растворах для наружного и внутреннего применения, весьма удобно применять его в смеси с вазелиновым или иным витаминизированным маслом для пропитки тампонов или применения в чистом виде или в смеси с каротолином, маслом шиповника, облепихи в послеоперационном периоде.

Тканеспецифические стимуляторы процесса регенерации представляют собой препараты с разным механизмом действия, объединенные в подгруппы по избирательному действию на ту или иную ткань или систему органов.

Большое значение для стимуляции репаративных процессов в ране имеют витамины пластического действия (альфакальцидол, аскорбиновая кислота, бенфотиамин, бета-каротин, витамин Е, ретинол и др.). Их применение (местное и общее) существенно влияет на репаративные процессы и должно проводится в обязательном порядке в послеоперационном периоде в течениедней.

Возвращаясь к тампонаде верхнечелюстной пазухи, отметим некоторые ее особенности. Перед тампонадой должен быть достигнут окончательный гемостаз любыми существующими методами (пломбировкой костного сосуда, выскабливанием кровоточащих патологических тканей, лазерокоагуляцией сосуда). Аппликация адреналина дает лишь временный эффект вазоконстрикции, после которой наступает обратный эффект — фаза дилатации сосуда. Перед тампонадой в пазуху целесообразно засыпать соответствующий антибиотик, впустить в нее 5-10 капель эмульсии гидрокортизона, 1 мл каротолина в смеси с раствором дезоксирибонуклеата, и под контролем зрения образовавшуюся в полости массу рассосредоточить по бухтам пазухи. После этого в пазуху закладывают несколько небольших кусочков гемостатической губки или 2-3 губки (1×1 см) «Альвостаз», применяющиеся в стоматологии для лечения альвеолита. «Альвостаз» — композитная губка, в состав которой входят эвгенол, тимол, кальция фосфатбутилпарааминобензоат, йодоформ, лидокаин, прополис; основой служит гемостатическая рассасывающаяся губка. «Альвостат», введенный в воспалительную полость, быстро снимает боль и способствует заживлению в самое короткое время. После введения губки пазуху начинают тампонировать. Тампон, пропитанный соответствующими растворами (о чем говорилось выше), помощник держит на весу, а хирург постепенно укладывает его в виде гармошки, начиная с самых дальних углов пазухи так, чтобы при извлечении его впереди извлекаемой части не находилась та часть тампона, которую предстоит удалить в последнюю очередь. При хорошем гемостазе тугая тампонада исключена, тампон укладывают рыхло, но так, чтобы он заполнил весь объем пазухи. Конец тампона выводят в искусственное «окно» в нижний носовой ход, далее в общий носовой ход и наружу, фиксируя его у ноздри ватно-марлевым якорем и пращевидной повязкой. Важным этапом выведения тампона из пазухи в полость носа является страховка лоскута, лежащего на сглаженном пороге. Чтобы не сместить лоскут, его прижимают носовым распатором к подлежащей кости и осторожно, медленно вытягивают тампон в полость носа и наружу. После снятия фиксации лоскута никаких тракций тампона производить нельзя. По окончании тампонады верифицируют положение лоскута и при необходимости его расправляют и фиксируют прижатием тампона сверху. Тампон удаляют через 48 ч. Для того, чтобы он легко скользил, во время формирования искусственного дренажного отверстия следят за тем, чтобы его края были гладкими, без заусениц, за которые легко цепляется марлевый тампон при его извлечении. 6. Наложение швов на рану в преддверии рта — процедура необязательная и зависит от предпочтений хирурга. Уже через 3-4 ч правильно сопоставленные края раны плотно слипаются. Некоторые авторы рекомендуют укладывать на рану преддверия рта небольшой марлевый валик для фиксации краев раны, который удаляют через 2-3 ч. Практиковавшаяся ранее давящая повязка на область собачьей ямки якобы для предотвращения отека щеки в настоящее время применяется все реже и реже по причине своей несостоятельности.

Ведение больного в послеоперационном периоде. Прием пищи до следующего дня исключен. Допустимо потребление небольшого количества (0,2-0,3 л до утра следующего дня) холодного подслащенного и подкисленного лимоном чая. При болях назначают инъекционные анальгетики. Кроме того, больному назначают соответствующий антибиотик, димедрол, седативные по показаниям. Режим — постельный до следующего утра. После удаления тампона пазуху промывают теплым стерильным изотоническим раствором или фурацилином, и в зависимости от ее состояния продолжают введение в нее в течение нескольких дней композитных препаратов, содержащих репаранты, антибиотики, жирорастворимые витамины. Обычно при таком интенсивном лечении выздоровление наступает через 2 нед, а больной может быть выписан из стационара под абулаторное наблюдение через 3-5 дней после операции.

Операция Кречмана — Денкера

Операция впервые была предложена А.Денкером в 1903 г., затем была усовершенствована Г.Кречманом в 1919 г. путем продления разреза за уздечку верхней губы.

Показания, противопоказания, предоперационная подготовка, анестезия идентичны таковым для операции по Колдуэллу — Люку. При помощи этого оперативного вмешательства возможен доступ к носоглотке, например для удаления фибромы основания черепа. По мнению В.В.Шапурова (1946), этот оперативный подход имеет и другое назначение: широкое вскрытие верхнечелюстной пазухи с резекцией края грушевидного синуса создаются условия для западения в пазуху мягких тканей щеки и, следовательно, для частичной или полной ее облитерации, что приводит к радикальному излечению, разумеется, ценой остающегося косметического дефекта лица. Из инструментария имеется большая необходимость в костных щипцах. Эта операция, так же как и предыдущая, состоит из ряда этапов:

  1. разрез удлиняют на 1 см за уздечку верхней губы;
  2. обнажают грушевидное отверстие и отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей от передних отделов латеральной стенки носа и от передней стенки верхнечелюстной пазухи;
  3. долотом или костными щипцами удаляют край грушевидного отверстия, часть передней стенки верхнечелюстной пазухи и часть латеральной стенки носа, находящуюся за нижней носовой раковиной; после достаточного вскрытия верхнечелюстной пазухи через переднемедиальный ее угол все остальные этапы производят как и при операции Колдуэлла — Люка.

При данном способе прямая обозримость всех бухт верхнечелюстной пазухи при помощи лобного рефлектора затруднена, для этого можно использовать видеоволоконную оптику с выводом изображения на экран монитора; при помощи этой техники можно также проводить ревизию пазухи эндоскопическим способом.

Операция Канфельда-Штурмана предусматривает внутриносовой способ вскрытия верхнечелюстной пазухи. Этот способ разрабатывали и много других авторов , однако в прежние годы он не получил большого распространения из-за ограниченного обзора верхнечелюстной пазухи, высокой кровоточивости и необходимости в большинстве случаев резецировать переднюю часть нижней носовой раковины.

Анестезия — аппликационная в области латеральной стенки носа и в области нижнего носового хода, инфильтрационная анестезия в этой же области. Вскрытие пазухи проводят через латеральную стенку носа на уровне нижнего носового хода. При наличии современных средств эта операция может быть произведена видеохирургическим методом при минимальном отверстии и условии небольших патологических изменений в верхнечелюстной пазухе.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

Источник: http://ilive.com.ua/health/operaciya-pri-hronicheskom-gaymorite_106419i88335.html