Гипотонический раствор натрия хлорида

/ Виды растворов

Растворы однородные смеси двух или большого числа веществ (компонентов), которые равномерно распределены в виде отдельных атомов, ионов, молекул.

Различают истинные, коллоидные растворы и суспензии.

Оглавление:

• / Виды растворов
• Изотонический солевой раствор
• Свойства и виды
• Применение
• Использование при ЛОР-заболеваниях
• Приготовление в домашних условиях
• Изотонический раствор
• Раствор с низкой концентрацией
• Наибольшее содержание соли
• Отличия
• Полезные советы и информация
• Разновидности изотонических растворов
• Приготовление физраствора
• Действие
• Показания
• Острые эффекты
• Ограничения
• Способ применения
• См. также
• Примечания
• Литература
• Абстракт
• Введение
• Кислотно-щелочное равновесие: Хендерсон-Хасселбалх против Стюарта
• Определения
• Гиперволемический гиперхлоремический ацидоз
• Изотонические солевые растворы
• Сбалансированный раствор
• Количественный эффект на показатели кислотно-щелочного баланса от инфузии изотонических солевых растворов

Истинные растворы характеризуются прозрачностью, имеют малые размеры растворённых частиц, легко проходят через биологические мембраны. В зависимости от концентрации солей существует три типа растворов: изотонические; гипертонические; гипотонические;

1. И з о т о н и ч е с к и е р а с т в о р ы имеют одинаковую концентрацию солей, как и в плазме крови, и такое же осмотическое давление.

К ним относят растворы, имеющие концентрацию солей 0,9%.

Одним из таких растворов является физиологический раствор — это раствор хлорида натрия — NaCl 0,9%. В таком растворе в клетку и из клетки молекулы воды будут перемещаться в равном количестве в обе стороны.

С _кл = С _{раствор} С – концентрация солей

В этом растворе клетка сохраняет все жизненно важные функции, осуществляя процессы дыхания, размножения, обмена веществ.

Применение физиологического раствора.

Вводят физраствор через рот, внутривенно, внутримышечно, подкожно, в прямую кишку:

при некоторых заболеваниях – тяжелые длительные поносы, холера, неукротимая рвота, обширные ожоги хлорид натрия выделяется из организма в больших количествах, чем обычно. Также его много теряется с потом при работе в горячих цехах. В таких случаях в организме возникает его недостаточность, что сопровождается развитием ряда болезненных явлений: спазмы, судороги, нарушения кровообращения, угнетение ЦНС;

при интоксикациях, кровопотерях, обезвоживании, высокой температуре

для промывания глаз, носовой полости.

натрий хлористый является составной частью растворов применяющихся в качестве кровозамещающих (плазмозамещающих) жидкостей.

2. Г и п е р т о н и ч е с к и й р а с т в о р (2%, 5%, 10%, 15%) — это раствор в котором концентрация солей выше, чем в плазме крови.

К ним относятся растворы, содержащие более 0,9% солей. Если клетку поместить в такой раствор, то вода из клетки поступает в окружающую среду, при этом падает в клетке тургорное (осмотическое) давление, содержимое клетки сжимается, она теряет форму, происходит обезвоживание. Это явление называется — плазмолиз

Я вление плазмолиза обратимое, если поместить клетку в гипотонический раствор, то в таком растворе она восстановит объем и форму Н₂ 0 клетка

Применяют гипертонический раствор для:

полосканий горла, для ванн, обтираний;

назначают при запорах для опорожнения кишечника.

в виде компрессов и примочек применяются при лечении гнойных ран, раны очищаются от гноя;

2 – 5% растворы используют для промывания желудка при отравлении нитратом серебра;

внутривенно используют при отёке лёгких и внутренних кровотечениях.

3. Г и п о т о н и ч е с к и й р а с т в о р, это раствор, имеющий меньшую концентрацию солей, чем в плазме крови. К ним относят ди — бидистиллированную воду, талую воду ледников. Если клетку поместить в гипотонический раствор, то в нее из раствора будет поступать вода, осмотическое давление возрастает, клетка набухает. Это явление получило название – деплазмолиз.

Животные клетки, в таком растворе быстро разрушаются т.к. мембрана не выдерживает высокого осмотического давления и разрывается. Это явление называется цитолиз. Частные случаи цитолиза – разрушение эритроцитов крови – гемолиз, при этом гемоглобин выходит в плазму крови и окрашивает ее в красный цвет, такая кровь называется лаковой.

Растительные клетки в таком растворе обычно только набухают, т.к. имеют кроме цитоплазматической мембраны плотную клеточную стенку – целлюлозную оболочку. Но, если растительные клетки длительно находятся в гипотоническом растворе, то и они разрушаются.

Применяют гипотонические растворы в качестве растворителей для водорастворимых лекарственных препаратов. Путём пиноцитоза в клетки поступают питательные вещества из кровяного русла, гормоны, ферменты, лекарственные вещества.

а) клетки листа элодеи б) плазмолиз в клетках листа элодеи (в 10% растворе хлорида натрия)

Суспензии, или взвеси,— мутные жидкости, частицы которых размером более 0,2 мкм. При отстаивании взвешенные частицы оседают.

Коллоидные растворы. Если частицы имеют промежуточные размеры от 0,1 до 0,001 мкм, т. е. слишком велики, чтобы образовать истинный раствор, но и слишком малы, чтобы выпасть в осадок, возникает коллоидный раствор (греч. со11а— клей). Поскольку диаметр белковых молекул превышает 0,001 мкм, белки образуют коллоидные растворы и вся протоплазма представляет собой коллоид. В коллоидных растворах на поверхностях частиц создаются огромные суммарные площади

Молекулы воды, водородными связями прочно соединены с молекулами белков. Мельчайшие частицы веществ, окружённых молекулами воды, образуют коллоидные растворы – это цитоплазма, кариоплазма, межклеточные жидкости. В коллоидном растворе различают непрерывную фазу – дисперсионную среду (вода) и коллоидные частицы – дисперсную фазу. Коллоидной частицей протоплазмы чаще всего являются молекулы белка, т.к. их размеры соответствуют размерам коллоидных частиц.

Вокруг белка в коллоидном растворе образуются водные или с о л ь в а т н ы е (от лат. solvare — распускать) оболочки. Сольватная связанная вода прочно удерживается коллоидными частицами белков. Молекулы воды, создавая оболочки вокруг белков, препятствуют образованию крупных частиц. Такое состояние называется д и с п е р с н ы м (рассеянным, раздробленным).

Дисперсность (степень раздробленности) обратно пропорциональна размерам коллоидных частиц

Коллоидные частицы как бы взвешены в дисперсионной среде, где создаётся огромная поверхность, на которой происходит оседание, адсорбция веществ поступающих в клетку и течение разнообразных биохимических реакций.

Коллоидные растворы бывают в двух состояниях: в виде золя (растворённый) и геля (студень, более вязкий).

Гели дисперсные системы. В состоянии гель вытянутые белковые молекулы, соприкасаясь, друг с другом образуют остов из сетки, заполненный жидкостью.

Золи коллоидные р-ры с частицами, которые свободно перемещаются. Когда белковые молекулы (коллоидные частицы) расходятся, коллоид переходит в золь.

Эти процессы обратимы и в клетке совершаются непрерывно. При сокращении мышцы золь быстро переходит в гель и наоборот. При образовании псевдоподий у амёбы наблюдается переход геля в золь.

Такой переход из одного состояния в другое можно наблюдать на растворе желатина, который при нагревании — жидкий (золь), а при остывании становится студнеобразным (гель).

Коллоидное состояние определяет вязкость. Вязкость повышается, а дисперсность уменьшается, например, при повреждении клеток, размеры коллоидных частиц укрупняются, за счёт набухания и их агрегации.

ПОНЯТИЕ О ДИСПЕРСНЫХ СИСТЕМАХ, КОЛЛОИДНОЕ И КРИСТАЛЛИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОТОПЛАЗМЫ

Протоплазма характеризуется рядом физико-химических свойств. Это обусловлено тем, что она представляет собой сложное соединение коллоидных растворов белка и других органических веществ с истинными растворами солей и ряда неорганических соединений. Протоплазма представляет собой устойчивый гидрофильный коллоид. Коллоидным состоянием протоплазмы обусловлена ее вязкость. У боль­шинства клеток консистенция цитоплазматического матрикса превышает вязкость воды не более чем в 5—10 раз, но в ряде случаев может быть зна­чительно выше. Вязкость протоплазмы зависит от обменных процессов в клетках. Так, она повышается при повреждении клетки, а в яйцеклетках — после оплодотворения. Во время деления клетки обнаруживается ритмич­ное изменение вязкости протоплазмы. Вязкость крови меняется в зависи­мости от физиологического и патологического состояния организма.

Раньше единственным физическим состоянием протоплазмы считалось коллоидное. Но в последнее время обнаружено, что ряд клеточных струк­тур представляют собой жидкие кристаллы. Жидкие кристаллы в отличие от настоящих, имеющих правильное чередование, Составляющих их моле­кул в трех измерениях обладают упорядоченностью лишь в двух измерениях. Жидкие, кристаллы занимают промежуточное положение между жидкостями и кристаллами. С одной стороны, они как жидкости обладают текучестью, могут сливаться друг с другом, с другой — подобно кристаллам, отличаются анизотропией, т. е. их прочность, электропроводность и ряд других свойств неодинаковы в разных направлениях. Особенности жидких кристаллов важны для понимания ряда процессов жизнедеятельности: у них иногда проявляется способность к движению, они нередко делятся почкованием. По-видимому, жидкокристаллическое состояние ряда клеточных структур обеспечивает их большую лабильность (подвижность, изменчивость).

Большой способностью к образованию жидких кристаллов обладают липиды. Жидкокристаллическая структура обнаружена в сперматозоидах, эритроцитах, клетках нервной системы и нервных волокон, палочках и кол­бочках сетчатки глаза.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//

Изотонический солевой раствор

Многие слышали такое понятие, как «изотонический раствор», его разновидности широко применяются в медицинской практике. Одним из самых известных считается раствор натрия хлорида. Именно он чаще всего используется при терапии и для профилактики болезней верхних дыхательных путей.

Свойства и виды

Изотоническим называют водный раствор, в котором осмотическое давление, такое же, как и в жидкостях организма (плазме крови, слезной жидкости, лимфе). Он используется для ликвидации интоксикации организма и в лечении многих патологий. Благодаря изотоничности раствор можно вводить в организм, т. к. он, в отличие от гипертонического и гипотонического растворов:

• Не приводит к повреждению клеток.
• Не вызывает болевых ощущений.
• Не представляет опасности для здоровья.

Чаще всего применяют два вида изотонических растворов: натрия хлорид 0,9% и глюкозы 5%. Они считаются простыми, так как соответствуют только осмотическому давлению. Сложные растворы, в свою очередь, более физиологичны, так как имеют солевой состав, буферные свойства и активную реакцию почти такие же, как и жидкости организма. Именно их правильно было бы называть физрастворами, а не простые: натрия хлорид и глюкозы, как мы привыкли.

Растворы изотонические (Рингера, Рингера-Тироде, Рингера-Локка, Рингера-Кребса, Ацесоль, Хлосоль, Лактасол, Трисоль, Дисоль), более физиологичные по составу.

Каждый из них готовится по всем правилам, необходимая соль добавляется постепенно, после того как растворится предыдущая. Применяют для этих целей только дистиллированную воду.

Применение

Изотонические растворы используют в различных целях, поэтому они так известны. Выделяют следующие главные направления для применения:

1. Инфузионная терапия, используется при обезвоживании, чтобы возобновить водный баланс в организме после поноса, отравления и больших потерь крови.
2. Выведение токсических веществ, инфекций, применяется как дезинтоксикационное средство.
3. Обработка слизистых носа, глаз и серозных полостей (в виде промывных жидкостей, капель).
4. Ингаляционная терапия, используют как растворитель для лекарств, при заболеваниях дыхательной системы и как самостоятельное лечебное средство.
5. Промывание ран и ушибов.
6. Растворение препаратов.

Введение в организм происходит внутривенно (часто с применением капельниц), подкожно и в клизмах. В сутки допускается 1,5–2 л изотонического раствора, в некоторых случаях, например, при тяжелых состояниях до 8 л.

Данная инфузионная терапия назначается с осторожностью и внимательно контролируется. Так как переизбыток изотонического раствора в организме может привести к значительному ухудшению здоровья человека.

Использование при ЛОР-заболеваниях

Чаще всего при синусите, фронтите, рините, риносинусите и ринофарингите применяют изотонический раствор натрия хлорид. Указанное средство широко используется для гигиены носа, так как имеет антибактериальные и заживляющие свойства. Такой раствор подходит для использования беременным, кормящим мамам и грудничкам. Его можно найти в аптечных пунктах в виде аэрозолей, флаконов, бутылок и ампул.

Применяют натрия хлорид при проблемах с носовым дыханием в виде:

• Капель. Капают по 1–2 капли раствора детям, по 3–4 взрослым. В день можно проводить 3 процедуры. Чтобы было удобно их применять, можно перелить покупной раствор во флакон с назальных капель, он должен быть обязательно чистым.
• Промываний. Набрав в шприц раствора, впрыснуть его в ноздрю, рот должен быть открыт. Делать это лучше над тазиком или раковиной. Повторять процедуру пока не нормализируется носовое дыхание и не выйдет вся накопленная слизь. При заложенности следует делать 1–2 промывания в день. В профилактических целях для увлажнения слизистой носа рекомендуется проводить данные манипуляции 1–2 раза в неделю, т. к. часто воздух в помещениях пересушен, а это приводит к возникновению корочек и дискомфорту.
• Ингаляций. Делают процедуру одним лишь натрия хлоридом или разбавляют с другими лекарственными средствами. В ингалятор заливают 3–4 мл раствора, проводят в сутки 3–4 процедуры, для детей до 2 лет количество манипуляций должно быть не более 2.

Раствор натрия хлорид вполне безопасен, но если у вас часто бывают носовые кровотечения, имеются новообразования, острый отит или полная непроходимость носовых пазух, от его применения следует отказаться.

Приготовление в домашних условиях

С целью увлажнения, удаления густых выделений и промывания слизистой носа, применяют именно изотонический солевой раствор. Он легко готовится в домашних условиях и не требует больших знаний и усилий. Ведь соль и вода найдется на кухне любой хозяйки. Этот раствор можно применять для гигиены носа и полоскания горла, также он подойдет для клизмирования. Но нельзя использовать средство для промывания ран, так как оно слишком концентрированное для нанесения на открытые участки кожи.

Чтобы приготовить раствор, понадобится 1 ч. л. очищенной поваренной соли и 1 л теплой кипяченой воды. Если развести натрия хлорид в жидкости, получится концентрация 1%, а это практически соответствует концентрации солей в организме, которая составляет 0,9%.

Помните, изотонический солевой раствор, приготовленный в домашних условиях, хранится не более суток и только в стеклянной таре с неметаллической крышкой.

Соль и вода отлично взаимодействуют друг с другом, дополняют действие и являются незаменимыми помощниками в медицине. Гипертонический и изотонический раствор останавливают кровотечение, лечат раны и борются с гнойными выделениями. Они схожи между собой и в тот же момент различаются концентрацией и способами применения. Растворы различны в насыщенности солями и используются в разных медицинских целях.

Изотонический раствор

Его еще называют физиологическим, а все дело в одинаковой концентрации солей натрия хлористого с плазмой крови человека. Этот раствор имеет такое же осмотическое давление, благодаря этому действию помогает не разрушаться клеткам и тканям. При обезвоживании данный состав насыщает и питает организм, возвращает влажность во все структуры и системы. Вводят его различными способами, через рот, нос, внутривенно, внутримышечно и подкожно.

Наиболее часто раствор применяется специалистами в таких целях:

1. Чтобы восполнить баланс воды после рвоты, поноса, кровотечения или интоксикации организма.
2. Для выведения шлаков, инфекции или других токсинов, после отравления.
3. В виде ингаляций при проблемах с дыхательной системой.
4. Для обработки ран, ушибов или повреждений целостности тканей.
5. В качестве основы для различных лекарственных препаратов.

Изотонический или физраствор легко приготовить самостоятельно в домашних условиях, но использовать можно только для внешнего применения. Для этого вам понадобится 1 л кипяченой воды и 1 ч. л. соли. Состав пригодится для клизмирования или полоскания горла, но для обработки открытых ран слишком концентрирован.

Раствор с низкой концентрацией

В нем содержится меньшее количество соли, поэтому он обладает более низким осмотическим давлением. Если гипотонический раствор применить внутрь, он будет поглощаться тканями.

При введении большого количества вещества может произойти лизис, то есть разрушение самой клетки, что весьма опасно и даже смертельно для человеческого организма. Используется в узких направлениях, в основном для анестезии, в других случаях бесполезен.

Наибольшее содержание соли

Гипертонический раствор наиболее концентрирован, его осмотическое давление больше, чем в плазме крови на 10%. Благодаря его отталкивающим свойствам, он выводит лишнюю влагу из организма, что помогает снять отечность тканей. Если состав длительно контактирует с клетками и тканями, они становятся обезвоженными и в конечном результате погибают. Обладает противомикробным действием, именно по этой причине помогает бороться с инфекциями в ранах.

Используется во многих направлениях, а именно:

• Для полоскания горла при ангине и при наличии других воспалительных процессах в носоглотке.
• Накладывание повязок и компрессов на гнойные или открытые раны.
• При отечности тканей.
• В гинекологической практике.
• Концентрированные растворы используются при сильном кишечном или легочном кровотечении.
• 5% раствор можно использовать для очистки кишечника с помощью клизмы.
• Используется в водных процедурах.
• Применяет в косметологии для укрепления ногтевой структуры, а также волос, в борьбе с грибком.

Любые растворы можно приготовить самостоятельно, вам всего лишь понадобится 1 литр кипяченой воды и 3 ст.л соли. Старайтесь использовать его сразу в первый день приготовления, и не переборщите с натрием хлористым, иначе это может привести к серьезным нарушениям тканей.

Отличия

Многие люди совершенно не видят разницы между этими растворами, но она существует и это необходимо знать. Ведь используя самостоятельно выбранный флакон в аптеке не по назначению, можно навредить своему организм и привести к лизису клеток.

Изотонический раствор и гипертонический раствор – оба варианта применяются для лечения человека, если один чаще всего создан для внутреннего введения, чтобы насыщать влагой организм. То второй считается сорбентом и помогает выводить воду и токсины из тканей организма.

Конечно, их различает непосредственно разное содержание соли, осмотическое давление и способы применения. При правильном использовании они благотворно сказываются на человеке и остаются незаменимыми помощниками во многих ситуациях, а также подручными средствами для профилактики множества заболеваний в домашних условиях.

Полезные советы и информация

Независимо от концентрации и метода применения составов, прежде всего, требуется разрешение и консультация врача. У маленьких крошек или людей с бооезнями почек, соли плохо выводятся из организма, и это может привести к негативным последствиям. Поэтом необходимо сдать анализы и провести ультразвуковое исследование брюшной полости.

Если вам нужно влить изотонический раствор, следует приобрести герметический флакон и правильно его подсоединить, так чтобы не попал воздух. Такими знаниями обладает средний медицинский персонал, делать это самому дома очень опасно, ведь вы можете не попасть в вену, вся жидкость выйдет в ткани, приведя к отекам и другим проблемам.

Также важно брать только стерильные растворы и сразу же после откупорки их использовать, иначе может произойти заражение, что будет говорить о полой непригодности данного реактива.

Как правильно пользоваться фабричными заготовками:

1. Упаковку раскрывают непосредственно перед приемом, только это дает гарантию стерильности.
2. Прежде чем ставить капельницу, проверьте наличие дырок или других дефектов. Если такие повреждения имеются, флакон следует утилизировать вместе с находившимся в нем раствором.
3. Обратите внимание на цвет и мутность, при любых подозрениях его также не рекомендовано брать для лечения.
4. В нормальных обстоятельствах укрепите флакон физраствора на штатив, откройте крышку и вставьте иглу.
5. Вводить любые растворы необходимо медленно, чтобы избежать проблем с общим состояние больного.

Придерживаясь таких элементарных правил можно защитить свой организм от проникновения инфекции.

Благодаря различным концентрациям растворов, можно провести множество терапевтических и профилактических действий. Но прежде чем заниматься самолечением, лучше проконсультируйтесь с врачом.

Изотонические растворы — водные растворы, изотоничные плазме крови. Простейшим раствором такого типа является 0,9%-й водный раствор хлорида натрия (NaCl) — так называемый физиологический раствор («физраствор»). Название это очень условное, так как «физраствор» не содержит многих веществ (в частности, солей калия), необходимых для физиологической деятельности тканей организма.

Разновидности изотонических растворов

Другими примерами изотонических растворов, имеющих более физиологичный состав, являются:

• раствор Рингера
• раствор Рингера — Локка
• раствор Рингера — Тироде
• раствор Кребса — Рингера,
• Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Хлосоль
• Лактасол

Приготовление физраствора

При приготовлении растворов соли добавляются последовательно, каждую последующую соль прибавляют только после растворения предыдущей. Для предотвращения выпадения осадка углекислого кальция рекомендуется через раствор бикарбоната натрия пропускать углекислый газ. Глюкозу добавляют в растворы непосредственно перед применением. Все растворы готовят на свежей дистиллированной воде, перегнанной в стеклянной аппаратуре (металлы оказывают значительное влияние на жизнедеятельность тканей).

Действие

Хлористый натрий содержится в плазме крови и тканевых жидкостях организма (концентрация около 0,9 %), являясь важнейшим неорганическим компонентом, поддерживающим соответствующее осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости. В организм хлорид натрия поступает в необходимых количествах с пищей. Дефицит может возникать при различных патологических состояниях, сопровождающихся повышенным выделением, при отсутствии компенсирующего поступления с пищей. Усиленная потеря ионов натрия и хлора имеет место при длительном сильном холероподобном поносе, неукротимой рвоте, обширных ожогах, гипофункции коры надпочечников. При снижении концентрации хлорида натрия в плазме крови вода переходит из сосудистого русла в межтканевую жидкость и развивается сгущение крови. При значительном дефиците спазмируются гладкие мышцы и появляются судорожные сокращения скелетной мускулатуры, нарушаются функции нервной и сердечно-сосудистой систем. Растворы хлорида натрия широко используются в медицинской практике и в зависимости от концентрации разделяются на изотонический (0,9 %) и гипертонический. Раствор (0,89 %) хлорида натрия изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (%) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Показания

Физиологические растворы применяются в качестве дезинтоксикационного средства, для коррекции состояния при обезвоживании, для растворения других лекарственных препаратов, реже как заменитель крови или для промывания контактных линз.

Острые эффекты

Гипернатриемия — уровень натрия в крови выше 145 мг-экв/л, вызывает жажду, и из-за уменьшения клеток головного мозга, может вызвать путаницу и мышечные спазмы. Высокое содержание хлорида натрия может привести к судорогам и коме. Смерть может быть вызвана употреблением в пищу больших количеств соли (около 1 г на кг массы тела) или также может быть вызвана чрезмерным использованием растворов солей как рвотное (как правило, после того, как заподозрено отравление), при случайном использовании вместо сахара в пищевых продуктах. Чрезмерное внутривенное введение физиологического раствора (0,9% NaCl), может привести к нежелательным клиническим последствиям. Один литр физиологического раствора содержит 9 г соли, что примерно в два раза больше, чем рекомендуемая суточная потребность. Если у пациента появляется жажда после введения физиологического раствора, это означает, что у него уже избыточное количество Na+ в организме, т.е. он получил избыток соли.

Ограничения

При нарушениях функции почек, высоком артериальном давлении и сердечной недостаточности большие объемы физраствора назначают с осторожностью.

Способ применения

Изотонический раствор вводят внутривенно, подкожно (в связи с большим объёмом вводимого раствора — в наружную поверхность бедра) и в клизмах.

См. также

• Раствор Коллинза

Примечания

Литература

• Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. — С. 681—682. — 1200 с. — ISBN03-7.

Bertrand Guidet, Neil Soni, Giorgio Della Rocca, Sibylle Kozek,

Benoоt Vallet, Djillali Annane и Mike James

Абстракт

В этом обзоре, посвященный сравнению сбалансированных и изотонических (кристаллоидов и коллоидов) солевых растворов для инфузии, мы постараемся разрешить все противоречия связанные с этой темой. Будут описаны методы изменения кислотно-основного баланса, основанные на выборе растворов. Будут даны определения таким ключевым понятиям как: гиперхлоремический гиперволемический ацидоз (более корректный термин, чем гиперволемический ацидоз или метаболическая гиперхлоремия, соответствующий уравнениям Хендерсона-Хассельбаха и Стюарта), изотонические солевые и сбалансированные растворы. В обзоре делается вывод о том что гиперхлоремический гиперволемический ацидоз это побочный эффект от проведения инфузионной терапии изотоническими растворами кристаллоидов в больших объемах. Это кратковременный и обратимый эффект, развития которого легко избежать, заменив часть кристаллоидов на коллоиды (в независимости от состава). Достоверных клинических сведений о влиянии данного побочного эффекта на функцию почек, систему свертывания, кровопотерю, необходимость проведения гемотрансфузии и функцию ЖКТ, получено не было. Учитывая длительную историю применения изотонических растворов (коллоидов и кристаллоидов), скудность данных касательно неблагоприятных эффектов гиперхлоремического гиперволемического ацидоза и литературных данных по эффективности применения сбалансированных растворов, на данный момент мы не можем дать каких либо конкретных рекомендаций к применению сбалансированных коллоидных растворов для инфузии.

Введение

Нормальные растворы солей уже более 50 лет используются в медицинской практике в качестве интраоперационной, реанимационной и поддерживающей инфузионной терапии. Хотя по сути они не являются ни нормальными, ни физиологическими, они все равно по прежнему остаются неким эталоном, с которым сравниваются любые другие препараты. В последнее время не мало внимания уделяется так называемым сбалансированным растворам, таким как раствор лактата Рингера и его более поздние производные. Помимо коллоидов в изотонической солевой среде, очень активно развиваются их растворы в сбалансированных средах электролитов.

Как многие могли предположить, избыточное применение солевых растворов для инфузии зачастую приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза, который рассматривается как побочный эффект от их применения. В настоящее время ведутся дебаты на тему патогенного воздействия этого явления на организм, при этом многие утверждают, что оно крайне мало. Было сделано предположение, что использование сбалансированных растворов поможет вовсе избежать его развития.

Этот вид ацидоза довольно подробно был описан в British Consensus Guidelines, посвященном инфузионной терапии у хирургических больных . В данном руководстве абсолютно четко указано, что следует применять не сбалансированные растворы кристаллоидов, а не солевые; но при этом нет никаких конкретных рекомендаций касательно выбора стандартных или сбалансированных растворов коллоидов. Будучи опубликованными эти руководства незамедлительно вызвали бурную реакцию со стороны медицинского сообщества. В колонке главного редактора журнала British Medical Journal Liu и Finfer заявили: «Несмотря на то что назначение нормальных солевых растворов может приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза, мы, все же, не можем говорить о том, что он наносит какой-либо вред здоровью пациента. Приведенные рекомендации хотя и не должны навредить пациентам, но могут и не принести никакой пользы» .

Другие авторы описали физиологический эффект ацидоза. Handy и Soni отметили, что: «За время применения нормальных солевых растров, а это не менее 50 лет, не было отмечено никаких существенных патогенных эффектов, связанных с проведением инфузионной терапии» . Liu и Finfer заявили добавили, что: «Под давлением опубликованного руководства, многие клиницисты будут вынуждены внести поправки в схемы проведения инфузионной терапии, которые в будущем могут оказаться экономически не целесообразны, а возможно и вредны для здоровья пациентов. Мы склонны заявить, что до момента получения достоверных первичных данных, руководствам следовало бы воздержаться от столь радикальных заявлений, а клиницистам, при подборе инфузионной терапии, руководствоваться общепринятыми стандартами» .

Учитывая явные противоречия, возникшие при интерпретации доступных данных, считаем их пересмотр вполне целесообразным и необходимым. Для этого следует собрать и проанализировать все доступные обзоры и статьи, опубликованные в литературе, касающиеся сравнения сбалансированных и изотонических (как коллоидных, так и кристаллоидных) растворов для инфузии, и выработать научно обоснованные предпосылки, которые и станут основой для создания руководств и рекомендаций.

Кислотно-щелочное равновесие: Хендерсон-Хасселбалх против Стюарта

В случае пациентов в крайне тяжелом состоянии, жизненно важным для выбора адекватной терапии, является определение механизма лежащего в основе регуляции кислотно-щелочного равновесия. На данный момент основным способом описания этих процессов в клинической практике является уравнение Хендерсона-Хасселбалха :

pH = pK1′ + log / (S × PCO2)

Данное уравнение описывает способ определения рН плазмы крови посредством расчетов, учитывающих парциальное давление CO2, концентрацию ионов гидрокарбоната, теоретическую константу диссоциации угольной кислоты в плазме (рК) и растворимость двуокиси углерода в плазме. Степень выраженности ацидоза выражается в виде дефицита основного объема, то есть количества щелочи (или кислоты) или кислоты, которое должно быть добавлено в 1 литр крови, для того что бы ее рН стало равным 7.4 при парциальном давлении углекислого газа 40 мм.рт.ст. основное последствие введения изотонического солевого раствора – это снижение концентрации бикарбоната за счет увеличения объема плазмы. Незначительную роль также играет снижение концентрации альбумина, по аналогичной причине. Следовательно, данное расстройство рассматривается как гиперволемический ацидоз, связанный с дефицитом основного объема на фоне повышения концентрации хлоридов.

В 1983 году Стюарт применил другой подход к изучению кислотно-щелочного баланса, который учитывал изменения ряда переменных, которые независимо регулируют рН плазмы . Он предположил, что на рН плазмы влияют три независимых фактора: РСО2, разность сильных ионов (РСИ) (представляет собой разность зарядов между сильными катионами (натрий, калий, магний и кальций) и анионами (хлорид, сульфат, лактат и другие) плазмы) и сумма всех отрицательных зарядов слабых кислот плазмы (Аtot) (представляет собой общую концентрацию стабильных буферов, альбумина, глобулинов и фосфата). Более подробную информацию можно найти в недавнем обзоре Yunos и соавторов . Уравнение Стюарта можно записать в виде аналогичном уравнению Хендерсона-Хасселбалха :

pH = pK1′ + log / (S × PCO2)

при нормальном значении рН плазмы альбумин несет слабый отрицательный заряд, который может влиять на буферизацию ионов водорода. Тоже утверждение верно и для фосфатов, но их концентрация настолько мала, что они не обладают существенным эффектом буферизации. Соответственно, уравнение Стюарта учитывает роль альбумина, фосфата и других буферов в формировании кислотно-щелочного равновесия. С его помощью можно выявить шесть причин нарушения этого баланса, в то время как уравнение Хендерсона-Хасселбалха может учесть только четыре из них. Более того, этот подход обеспечивает более внятное объяснение касательно роли хлорида в формировании кислотно-щелочного равновесия.

РСИ изотонического солевого раствора равно нулю, вливание его в больших количествах приведет к «разбавлению» РСИ плазмы и снижению значения рН. Таким образом метаболический гиперхлоремический ацидоз это снижение РСИ плазмы, связанное с увеличением концентрации хлорида. Более того, уравнение Стюарта показывает, что инфузия изотонического солевого раствора также приведет к разбавлению альбумина и снижению Аtot, что приведет к росту рН. В соответствии с уравнением физиологический раствор, с РСИ 40 мЭкв/л, приведет к развитию метаболического алкалоза. Как показали Morgan и Venkates, для исключения такого рода эффектов, сбалансированный раствор должен иметь РСИ равное 24 мЭкв/л . Следует отметить, что сбалансированные растворы, содержащие органические анионы (например, лактат, ацетат, глюконат, пируват или малат) в условиях in vitro имеют РСИ равный 0, как и изотонические солевые растворы. In vivo, метаболизм этих анионов повышает РСИ и снижает осмолярность раствора.

Уравнение Стюарта, не смотря на свою логичность, в исходном виде все же остается сложным для восприятия, но в упрощенном виде оно может быть использовано для создания графической схемы кислотно-щелочного равновесия. В таком случае учитываются только самые важные вещества, влияющие на равновесие: натрий, калий, кальций и магний, минус хлорид и лактат. В этом случае теоретическое значение РСИ будет следующим (смотреть Рисунок 1):

Графическая схема модели Стюарта. Баланс заряда в плазме крови. Разность между теоретической разностью сильных ионов (РСИа) и практической (РСИе) является анионным интервалом сильных ионов (САИ), который образуется за счет неизмеренных анионов. САИ не следует путать с анионным интервалом (АИ). Для учета вариаций в концентрации альбумина может быть рассчитан АИ с поправкой.

Заимствовано и адаптировано Stewart .

Оба подхода к описанию кислотно-щелочного равновесия однотипны с точки зрения математики, но в значительной мере различаются по своей концепции. Оба не являются аксиомой. Минусом подхода Стюарта считается внесение бикарбоната в качестве переменной, в то время как с физиологической точки зрения очевидно, что он играет важнейшую роль в поддержании баланса, а его концентрация регулируется почками. Подход Хендерсона-Хасселбалха, наоборот, сконцентрирован на бикарбонате, и, следовательно, более точно отображает реальный физиологический процесс. С точки зрения концепции разбавления, при массивной внутривенной инфузии изотоническими растворами солей, метаболический ацидоз является следствием снижения концентрации бикарбоната за счет его разведения. Стюартовский подход отрицает эту теорию и объясняет это явление снижением РСИ. К такому сугубо техническому подходу некоторыми авторами выдвигаются претензии с точки зрения химии процесса . Если вкратце, то уравнение Стюарта, хотя и верно с математической точки зрения, все равно не описывает истинную механику процесса. В тоже время использование этого подхода для клинической количественной и качественной классификации расстройств кислотно-щелочного равновесия может помочь понять принципы реализации некоторых комплексных расстройств.

При использовании другого подхода в учет не берутся внутриклеточные эритроцитарные и межклеточные буферы. В то время как они играют важную роль в формировании кислотно-щелочного равновесия и, следовательно, должны быть учтены, в особенности когда речь идет о инфузии изотонических солевых растворов (Рисунок 2).

Концентрация бикарбоната в плазме и относительная концентрация гемоглобина поле острой гемоделюции у различных групп пациентов. Концентрация (ммоль/л) бикарбоната (НСО3-) и относительная концентрация гемоглобина (Hb) (%) после нормоволемической гемоделюции в различных группах пациентов. Представлен сравнительный анализ теоретических (белые квадраты) и фактических (черные круги) концентраций фактических показателей бикарбоната НСО3- (верхняя кривая), состоящие из расчетных значений НСО3- (черные треугольники) при разбавлении плазмы, плюс прирост за счет белков плазмы (БП), эритроцитов (Э), и межклеточной жидкости (МЖК) с учетом соответствующих буферов.

Заимствовано и адаптировано из Lang и Zander .

Наиболее важным вопросом остается причина ацидоза. Он может быть следствием как физиологических процессов, так и ятрогенного воздействия. Вся сложность состоит в отделении фармакологического компонента данного явления. Например, ацидоз может быть следствием органного дистресса, возникшего по причине гипоперфузии или гипоксии органа (например, шок, кетоацидоз или нарушение функции почек) . Все они могут запустить масштабные физиологические процессы, которые скорее рассматриваются как следствие ацидоза, чем как его причина. Коррекция патологического процесса может привести к компенсации ацидоза, в то время как коррекция самого ацидоза вряд ли приведет к компенсации патологического процесса. Вот почему столь важным является понимание механизма возникновения ацидоза.

Определения

В данной статье для более точной характеристики процессов и описания растворов нами были использованы следующие термины.

Гиперволемический гиперхлоремический ацидоз

Данный термин применяется вместо ранее использовавшихся гиперволемического ацидоза и гиперхлоремического метаболического ацидоза, что бы подчеркнуть вклад обеих теорий (Хендерсон-Хассельбалха и Стюарта). В реальности, большинство статей, посвященных метаболическому гиперхлоремическому ацидозу, не принимают во внимание показатель РСИ и учитывают лишь основной объемный дефицит и концентрацию хлорид ионов.

Изотонические солевые растворы

Данный термин описывает основное свойство 0.9% растворов солей. Раствор не является ни нормальным, ни ненормальным, ни несбалансированным. Ионы натрия и хлорида частично активны, осмотический коэффициент равен 0.926. Фактическая осмоляльность 0.9% солевого раствора составляет 287 мОсм/кг Н2О, что полностью соответствует осмоляльности плазмы.

Сбалансированный раствор

Наиболее часто термин применяется для описания различных растворов электролитов близких по составу к плазме, при это сбалансированные растворы не являются ни физиологическими, ни адаптированными к плазме. В таблице 1 представлен состав часто встречающихся кристаллоидов, а в таблице 2 – коллоидов.

Электролитный состав (ммоль/л) наиболее распространенных кристаллоидов

*Plasma-Lyte® производства Baxter International (Deerfi eld, IL, USA). Sterofundin® производства B Braun (Melsungen, Germany).

Электролитный состав (ммоль/л) наиболее распространенных коллоидов (часть 1)

Электролитный состав (ммоль/л) наиболее распространенных коллоидов (часть 2)

ГЭК гидроксиэтил крахмал.

Gelofusine®, Venofundin® и Tetraspan® производства B Braun (Melsungen, Germany).

Plasmion®, Geloplasma®, Voluven® и Volulyte® производства Fresenius-Kabi (Bad Homburg, Germany).

Hextend® производства BioTime Inc. (Berkeley, CA, USA). PlasmaVolume® производства Baxter International (Deerfi eld, IL, USA).

Количественный эффект на показатели кислотно-щелочного баланса от инфузии изотонических солевых растворов

Эффект от введения изотонических солевых растворов был хорошо описан Rehm и Finsterer для пациентов, подготавливаемых к абдоминальному хирургическому вмешательству . Каждый из пациентов получал по 40 мл/кг/час 0.9% изотонического солевого раствора, что в общем составило около 6 литров за 2 часа. Теоретическое значение РСИ снизилось с 40 до 31 мЭкв/л, концентрация хлорид ионов увеличилась с 105 до 115 ммоль/л, а сдвиг оснований снизился примерно на 7 ммоль/л. Эти данные четко иллюстрируют развитие гиперволемического гиперхлоремического ацидоза в ответ на введение большого количества изотонического раствора. Прежде чем оценивать клиническую значимость данного эффекта, следует рассчитать вклад коллоидов и кристаллоидов в его развитие.

В нескольких исследованиях были показаны биологические эффекты от введения кристаллоидов . Boldt и соавторы представили интересную иллюстрацию эффектов от введения высоких дол кристаллоидов (изотонического солевого раствора и лактата Рингера) . В исследовании принимали участие пациенты, подготавливаемые к абдоминальному оперативному вмешательству; в ходе операции они получали по 8 литров кристаллоидов, а затем еще 10 литров в первые 48 часов после операции (Таблица 3); в результате каждый из пациентов получал по 18 литров изотонического солевого раствора или лактата Рингера. Как показано в таблице 3, такие сверх высокие дозы кристаллоидов приводили лишь к минимальному краткосрочному воздействию на кислотно-основное равновесие: снижение сдвига оснований на 5 ммоль/л в течение 1-2 дней.

Общий объем инфузии и диурез: влияние на концентрацию хлорида и сдвиг оснований

РО, реанимационное отделение.

Этот сорбент втягивает в себя жидкость из находящихся рядом тканей, то есть клеток организма. Лейкоциты, эритроциты и клетки тканей при этом не повреждаются. Гипертонический раствор поваренной соли лечебные свойства предполагает следующие:

• Противоотечное воздействие на обрабатываемые ткани. Вытягивание лишней жидкости из клеток происходит за счет большей концентрации соли в растворе в сравнении с межклеточной жидкостью.
• Гипертонический раствор оказывает противовоспалительное действие, выводя секрет или гной из пораженных тканей, органов или раны. Соль способна выводить все продукты воспалительного процесса.
• Вместе с избытками жидкости из пораженных тканей выводятся также патогенные микроорганизмы, что способствует быстрому выздоровлению.

На основании вышеперечисленных преимуществ гипертонический раствор в домашних условиях нашел свое широкое применение. Но необходимо правильно делать его, а потому следует неукоснительно соблюдать правила и пропорции ингредиентов.

Как приготовить солевой гипертонический раствор

Каждый фармацевт знает, как приготовить гипертонический раствор поваренной соли. Сделать его самостоятельно труда не составит. Для этого следуйте инструкции:

1. Вскипятите 1 л воды (минеральная, очищенная, дистиллированная) и остудите до комнатной температуры.
2. На литр воды приходится примерног соли. Большее количество сделает раствор агрессивным и в итоге может нанести вред организму. Точно отмерянное количество соли добавьте в кипяченую воду. Количество соли рассчитывается обычно от того, какая конкретно концентрация полученного раствора необходима.
3. Соль размешивать до полного растворения.
4. Полученный раствор используется в течение часа, так как далее он становится непригодным к применению.

Применяют в домашних условиях гипертонический раствор в качестве ингаляций, для промывания, полоскания, под повязку и так далее. Для повязки вам понадобится рыхлая хлопчатобумажная ткань или марля, которую складывают в 8 слоев.

Изготовленную повязку помещают в солевой раствор на пару минут, затем отжимают, а далее прикладывают к ране или на кожу в области больного органа. Повязка оставляется на время, которое определяется целями лечения.

Обычно промежуток воздействия составляет от 1 до 12 часов. При быстром высыхании марли компресс меняется. Курс составляет от недели до 10 дней. Обычно видимый результат наблюдается уже после второй процедуры.

Гипертонический раствор аквамарис

На самом же деле не всегда раствор домашнего приготовления можно сравнить с аптечным. В последнем также добавляются помимо натрия хлорида еще и другие полезные вещества и микроэлементы.

Так в аптеке можно приобрести гипертонический раствор аквамарис. Это солевой раствор, продаваемый в виде спрея. Он позволяет промывать полости носа и горла.

Причем это не только лечебное, но и отличное профилактическое средство, позволяющее справляться с ОРВИ и другими подобными заболеваниями.

С помощью данного препарата вполне можно также справиться с аллергическим насморком, повышая при этом иммунитет и сопротивляемость не только аллергенам, но и вирусам, бактериям и так далее. Применять этот гипертонический раствор можно как отдельно, так и в комплексном лечении.

Излечивание с помощью Аквамариса происходит за счет уникальной основы – натуральной воды Адриатического моря. В ней содержится в идеальных пропорциях необходимое для активизации иммунитета количество химических элементов. Бактерицидное свойство средства позволяет быстро справиться с патогенными микроорганизмами.

Препараты Аквамарис делятся на две категории – изотонический раствор и гипертонический раствор. В первом варианте содержится хлорида натрия примерно 0,9%. Во втором содержится большее количество соли.

Действуют эти растворы по-разному, назначаются в зависимости от возраста, симптоматики и болезни. Так, например, изотонический раствор больше применяется при лечении детей. Частота использования также зависит от возраста.

Когда применяют такой раствор?

Как приготовить солевой гипертонический раствор, мы узнали ранее. Спектр применения его широк. Врачи в своей практике применяют его в таких случаях, как:

• Патология суставов;
• Абсцесс внутренних органов;
• Хронический аппендицит;
• Ринит;
• Головные боли и мигрени;
• Остеохондроз;
• ОРЗ, ОРВИ с сильным кашлем;
• Астма;
• Бронхит;
• Ангина;
• Болезни женских половых органов;
• Гематомы;
• Депрессивные состояния;
• Отеки;
• Болезни эндокринной системы;
• Болезни ЖКТ;
• Повреждения мышц, костей, связок механического типа;
• Злокачественные и доброкачественные новообразования.

Также обрабатываются этим раствором разнообразные гнойные раны, дерматиты, изъязвления, ожоги и бактериальные поражения кожи. В таких случаях наиболее эффективными считаются компрессы. Также гипертонический раствор является отличным средством от укусов насекомых и животных, а также от последствий обморожения.

Разновидности соляных растворов и их применение

Ранее мы уже писали, что существуют такие разновидности, как гипертонический раствор и изотонический раствор. В первом случае концентрация соли гораздо выше. Изотонический раствор более щадящий, а потому применяется обычно при лечении детей.

Объясняется это тем, что у детей слизистые поверхности, как и кожа, очень нежные, а потому сильный солевой раствор может повредить поверхность обрабатываемого места, что может в свою очередь привести к ухудшению состояния здоровья. Потому изотонический раствор просто замещает жидкость в клетках, оздоравливая их

Гипертонический раствор более насыщенный, так как для взрослого организма его влияние приносит только пользу, не нанося вреда покровам. Его применение более широкое, чем у изотонического и используется такое средство и как компресс, и как ингаляция, и как средство для промывания и полоскания носа и горла.

Также есть гипотонический раствор, в котором содержание веществ гораздо меньше, чем в изотоническом. Действие его направлено в противоположную сторону, если сравнивать с гипертоническим раствором. В частности этот тип раствора возмещает недостаток жидкости в клетках, отдавая жидкость.

Когда применяют такой раствор?

Гипертонический раствор применяется в тех случаях, когда возникает необходимость вывести болезнетворные микроорганизмы, секрет или гной из пораженных тканей, а также уменьшить воспаление или отечность. Так применения гипертонического раствора поваренной соли необходимо при инфекционных заболеваниях кожи, заболеваниях носоглотки, болезнях суставов, травмах, гинекологических заболеваниях и так далее.

Процесс лечения обычно занимает от 7 до 12 дней. Если применять также и препараты, назначенные врачом для лечения конкретной болезни или травмы, то выздоровление наступает в разы быстрее.

Особенно эффективно поддаются лечению гнойные раны. На пораженные участки накладывается смоченная в растворе и отжатая повязка. Для каждой повязки используется свежий гипертонический раствор. Держать повязку нужно околочасов. Если высыхает, то ее необходимо смачивать.

Как сделать дома?

Дома гипертонический раствор можно сделать по указанному выше рецепту. Содержание соли в растворе должно быть не более 10%. При более высокой концентрации повреждаются близлежащие сосуды, которые могут полопаться, что вызовет болевые ощущения и ухудшит состояние раны. Идеальное содержание соли в растворе – 8-9%.

Дома вы можете сделать ванночки, обтирания, примочки с применением 1-2% раствора. Раствор концентрацией от 2 до 5% можно использовать для промывания желудка.

Если отравление нитратом серебра, то такой раствор преобразовывает вещество в нетоксичный и нерастворимый хлорид серебра. Клизму делать можно с 5%-ным раствором. 10% раствор используют для внутривенного введения, но это уже работа медицинских работников.

Гипертонический раствор Квикс

Гипертонический раствор Квикс также приобретается в аптеке, как и Аквамарис. Создают это средство на основе воды Атлантического океана, в котором содержание соли равняется 2,6%. Кроме того в растворе присутствуют полезные микроэлементы, которые оказывают лечебное воздействие на организм.

Квикс имеет противоотечное воздействие, вызывая изменение концентрации осмотического давления. Излишняя жидкость из носовых проходов удаляется вместе с излишками раствора. Также присутствует муколитическое действие, которое усиливает выпот жидкости из межклеточного пространства, забирая с собой микробные и аллергические частицы.

Гипертонический раствор для ингаляций

Гипертонический раствор для ингаляций называют еще изотоническим, так как лучше в данном случае применять меньшую концентрацию соли в растворе, чтобы не повредить дыхательным органам. Применяется для ингаляций стерильный раствор с концентрацией от 0,9 до 4% натрия хлорида в воде.

Наиболее щадящий, естественно, 0,9%-ный. Более концентрированный – 2%-ный. Он способствует очищению полости носа от гнойного и слизистого содержимого. Более высокая концентрация применяется исключительно после назначения врача, причем очень редко. Случаи для применения – анализ индуцированной мокроты с затрудненным откашливанием.

Гипертонический раствор можно купить в аптеке. Цена во многом зависит от популярности того или иного фармацевтического бренда. Так Аквамарис стоит примерно 200 рублей. Квикс стоит соответственно от 260 рублей. Составы у таких средств отличаются в мелочах, но основное действие одинаково.

Сделать гипертонический раствор дома для промывания соответственно легче и дешевле, хотя соблюсти точные пропорции довольно трудно. В вопросах лечения детей все же порекомендуем приобретать специальное средство, которое не навредит детскому организму.

Татьяна, 45 лет: «Часто страдаю ангинами гнойного типа. Отлично помогает гипертонический раствор с добавлением пары капель йода на стакан – не больше. За два дня все проходит.»

Виктор, 56 лет: «всю жизнь каждодневно занимаюсь промыванием носовых ходов солевым раствором. Насморк меня мучает раз в десятилетие. Отличная профилактика, которая не потребует от вас больших затрат – было бы время и желание.»

Источник: http://medic-03.ru/izotonicheskiy-solevoy-rastvor/